Al Direttore del SUMAGP
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna

Il sottoscritto ______________________________________ nato a ________________ il ____________ residente in ________________________________________ via ________________________________telefono ________________ chiede di essere ammesso all’avviso pubblico per la raccolta di manifestazione di interesse alla nomina di componenti esterni dell’Organismo Aziendale di Supporto (OAS) all’attività dell’Organismo Indipendente di Valutazione regionale (OIV-SSR) presso I’IRCCS Azienda Ospedaliero – Universitaria di Bologna Policlinico Sant’Orsola.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000:

1)	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana _______________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: __________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

3)	di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti a proprio carico (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale: _______________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

4)	di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni;

5)	di non trovarsi in situazione di conflitto di interessi con I’IRCCS Azienda Ospedaliero – Universitaria di Bologna Policlinico Sant’Orsola.
6)	Di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
•	Formazione di livello universitario (laurea in ______________________ conseguita il ___________ presso _____________________);
•	Conoscenza approfondita dei meccanismi di funzionamento delle Aziende Sanitarie e dei loro sistemi di pianificazione, programmazione e controllo;
•	Consolidata esperienza nella progettazione, introduzione e applicazione di sistemi di gestione e di sviluppo del personale, e nei sistemi di valutazione delle prestazioni;
Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante formale comunicazione al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________) telefono ___________________

	Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale nella forma della dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.

Data _______	Firma ________________________