DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AL DIRETTORE GENERALE DELL’ IRCCS AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA POLICLINICO DI SANT’ORSOLA 
presso SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI N. 12 – 40121 - BOLOGNA
Il/La sottoscritto/a	 	 	
   Cognome	   Nome	
nato il	 	a	 	Prov.	 	
Codice fiscale	 	 	
residente a	 	Prov.	 	CAP.	 	
Via	 	n.	 	tel	 	
indirizzo @	 	Indirizzo @pec	 	
CHIEDE
di partecipare all’Avviso per la procedura di stabilizzazione, di cui all’art. 1 comma 268 lettera B legge n. 234/2021, del personale precario presso l’IRCCS Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna Policlinico di Sant’Orsola  con scadenza il 21/10/2022, con riferimento al seguente:

PROFILO PROFESSIONALE di DIRIGENTE MEDICO

DISCIPLINA DI  ___________________________________________________

AUTOCERTIFICAZIONE ai sensi DPR 28.12.00 n. 445 e s.m.i.

dichiaro sotto la mia responsabilità, consapevole delle sanzioni penali e civili previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/00 e s.m.i, in cui posso incorrere in caso di false dichiarazioni, quanto segue (barrare le caselle corrispondenti alla scelta e compilare)
 che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente:  	
	(specificare indirizzo@pec OPPURE cognome–nome-via-cap-comune-telefono- tel. Cellulare)

di essere in possesso della cittadinanza  	
(indicare nazionalità)
In base all’art.7 della legge 6.8.2013, n. 97 possono accedere ai posti di lavoro presso le pubbliche amministrazioni:
-	cittadini italiani ovvero
-	cittadini di uno dei paesi dell'Unione Europea e loro familiari non aventi la cittadinanza di uno stato membro che siano titolari del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente ovvero 
-	cittadini di Paesi Terzi che siano titolari del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo o che siano titolari dello status di rifugiato ovvero dello status di protezione sussidiaria
Nel caso di cittadini extracomunitari indicare tutti i requisiti di legge, in particolare per quanto riguarda lo status e gli estremi del permesso di soggiorno:  ______________________________

Per i cittadini stranieri:
di avere un’adeguata conoscenza della lingua italiana	
barrare una sola opzione		di ESSERE iscritto nelle liste elettorali del Comune di 	
(indicare Comune)
	di NON ESSERE iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:_________________________

___________________________________________________________________________________
(indicare motivo della non iscrizione)
I cittadini che sono in possesso del requisito sostitutivo della cittadinanza italiana (cittadinanza in Paese dell’Unione Europea), dovranno dichiarare
	di non avere a proprio carico provvedimenti giudiziari che comportino nel Paese di origine o in Italia la perdita del diritto di voto	

barrare una sola opzione		di NON AVERE riportato condanne penali o procedimenti penali pendenti a proprio carico
	di AVERE riportato le seguenti condanne penali o procedimenti penali pendenti::	______

__________________________________________________________________________________
(da indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale)	

di essere in possesso di tutti i requisiti previsti dalla normativa concorsuale per l’assunzione nello specifico profilo e più specificatamente:
diploma di laurea in _____________________ conseguito il ______________ presso l’Università degli Studi di ________________ il ___________ 
diploma di specializzazione in _____________________________ conseguito presso l’Università degli Studi di ________________ il ___________ 	
	di essere iscritto all’albo dell’ordine ______________________ della provincia di _____________________ dal ________________	
barrare 		di NON ESSERE stato destituito o dispensato dall’impiego ovvero licenziato da pubbliche amministrazioni;	

barrare la casella solo in caso di diritto		di AVERE DIRITTO alla preferenza in caso di parità di punteggio per il seguente motivo _______________________________________________________________	

barrare la casella 		di NON ESSERE  DIPENDENTE presso una Pubblica Amministrazione con rapporto di lavoro subordinato a tempo indeterminato nel profilo equivalente a quello del presente avviso o superiore;	

barrare la casella	 di essere in possesso di tutti i seguenti requisiti specifici richiesti dall’avviso:
a)	Essere stato reclutato a tempo determinato con procedure concorsuali, ivi incluse le selezioni di cui all’art. 2 ter del decreto Legge n. 18/2020 convertito, con modificazioni, dalla Legge n. 27/2020;
b)	Aver maturato alla data del 30.06.2022 alle dipendenze di un ente del Servizio Sanitario Nazionale almeno 18 mesi di servizio, anche non continuativo, di cui almeno 6 mesi nel periodo intercorrente tra il 31 gennaio 2020 e il 30 giugno 2022.
I servizi utili da conteggiare rispetto alla maturazione del requisito di cui alla precedente lett. b) sono esclusivamente quelli prestati con rapporto di lavoro subordinato a tempo determinato nel profilo e nella disciplina oggetto della richiesta di stabilizzazione o in discipline equipollenti o affini; possono, pertanto, partecipare i Dirigenti Sanitari che hanno lavorato in più discipline, se equipollenti o affini, dello stesso profilo professionale. I contratti di lavoro a tempo ridotto verranno considerati utili per intero ai fini della maturazione del requisito di cui al punto b).
Sono esclusi dal computo dell’anzianità di servizio utile i periodi lavorativi maturati mediante contratto atipico (ad esempio: incarico occasionale, contratto libero professionale, co.co.co) e non sono utili i servizi prestati con incarico nell’ambito delle convenzioni regolate da ACN con il servizio sanitario nazionale.	
Ai fini della ammissione alla procedura e della formulazione della graduatoria dichiaro di avere prestato i seguenti servizi con contratto di lavoro subordinato a tempo determinato presso le Aziende e gli Enti del S.S.N. (compreso presso l’Azienda  …… ) 
Compilare dettagliatamente le voci	Denominazione Azienda: ______________________________Regione________________________
Profilo professionale: _______________________
Disciplina: ____________________________
Periodo esatto: dal ____/_____/_____ al ____/_____/_____ (indicare gg/mm/anno)
Interruzione/sospensione (es. aspettativa) dal ____/_____/_____ al ____/_____/_____ (indicare gg/mm/anno) 

Denominazione Azienda: ______________________________Regione________________________
Profilo professionale: _______________________
Disciplina: ____________________________
Periodo esatto: dal ____/_____/_____ al ____/_____/_____ (indicare gg/mm/anno)
Interruzione/sospensione (es. aspettativa) dal ____/_____/_____ al ____/_____/_____ (indicare gg/mm/anno) 

Denominazione Azienda: ______________________________Regione________________________
Profilo professionale: _______________________
Disciplina: ____________________________
Periodo esatto: dal ____/_____/_____ al ____/_____/_____ (indicare gg/mm/anno)
Interruzione/sospensione (es. aspettativa) dal ____/_____/_____ al ____/_____/_____ (indicare gg/mm/anno) 
	
EVENTUALI ULTERIORI  servizi presso Aziende e gli Enti del S.S.N. sono da descriversi come sopra.
La sottoscrizione della presente domanda di partecipazione comporta la piena accettazione di quanto contenuto nel Bando di Avviso di cui all’oggetto.

DATA____________________________ FIRMA_____________________________

ALLEGARE OBBLIGATORIAMENTE COPIA DI UN DOCUMENTO D’IDENTITA’ VALIDO.