Allegato 1) 
  
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO DI SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO 
DELL’INCARICO DI DIRETTORE DELLA STRUTTURA COMPLESSA DENOMINATA
«DIREZIONE OPERATIVA»
NELL’AMBITO DELLA DIREZIONE SANITARIA DELL’IRCCS AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA.

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________, nato/a a ____________________ 
 
il  ________________, residente in __________________________ via ____________________________ 
 
cap. ___________________ città ________________________ telefono ___________________________ 
 
e-mail _____________________________  PEC ______________________________________________ 
 
CHIEDE 
 
di partecipare all’avviso per il conferimento dell’incarico di Direttore della struttura complessa denominata DIREZIOEN OPERATIVA, nell’ambito della Direzione Sanitaria dell’IRCCS Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere ______________________ (indicare se dipendente a tempo determinato/indeterminato ovvero integrato ovvero comandato) presso l’Azienda________________________________________ nel profilo professionale di _________________________________________; 
2)	di avere la seguente esperienza professionale _____________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________; 
3)	di ______________ (aver ovvero non aver) superato positivamente le verifiche previste dal CCNL relativamente allo svolgimento degli incarichi dirigenziali; 
4)	di ______________ (aver ovvero non aver) superato positivamente il periodo di prova nel profilo professionale di _____________________________________________________________________; 
5)	di prestare servizio presso ___________________________________________ afferente al ___________________________________________ dal ___________________________________; 
6)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _______________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________;

Al tal fine allega il proprio curriculum formativo e professionale, datato, firmato e redatto ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, nonché fotocopia del documento d’identità. 

Data _______________ 	 	 	 	 	FIRMA______________________________

Allegato 2)  

 
CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE 
 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA D.P.R. n. 445/2000 

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________ 
 	(cognome) 	(nome) 
Nato/a a ___________________________________________________ il _________________________ 

dichiara 

sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste all’art. 76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, che quanto dichiarato nel sotto riportato curriculum corrisponde a verità: 

 

 

 

 

 

 

 
 
Data ____________ 	FIRMA _____________________________ 
 
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. 
================================================================================= 
Servizio Unico Metropolitano Amministrazione Giuridica del Personale - Via A. Gramsci n. 12 - 40121 Bologna Attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui sopra è stata apposta in mia presenza. 
	Bologna,   ______________ 	 	              ___________________________________