All. 1.1)
AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico dirigenziale di Altissima Professionalità denominata “Malattie sessualmente trasmesse e infezioni cutanee parassitarie ” afferente al Dipartimento Malattie del Distretto Testa – Collo dell’IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria di Bologna.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 

1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di Altissima Professionalità, come previsto dal CCNL dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 
5)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente:
          tel.____________________________________________________________________________ mail____________________________________________________________________________________ pec:___________________________________________________  
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________