Allegato 1)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO DI SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DELL’INCARICO DI RESPONSABILE DELLA STRUTTURA COMPLESSA DENOMINATA 
«PROGETTAZIONE, SVILUPPO E INVESTIMENTI»
NELL’AMBITO DELL’IRCCS AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA 

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in __________________________ via ____________________________ cap. ___________________ città ________________________ telefono ___________________________
CHIEDE
di partecipare all’avviso per il conferimento dell’incarico di Responsabile della struttura complessa denominata «Progettazione, sviluppo e investimenti» nell’ambito dell’IRCCS Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere dipendente a tempo indeterminato ovvero integrato ovvero comandato presso l’Azienda _________________________________________________________________ nel profilo professionale di _________________________________________;
2)	di	 	avere	 	la	 	seguente	 	esperienza	 	professionale            _____________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________;
3)	di ______________ (aver ovvero non aver) superato positivamente le verifiche previste dal CCNL relativamente allo svolgimento degli incarichi dirigenziali;
4)	di ______________ (aver ovvero non aver) superato positivamente il periodo di prova nel profilo professionale di __________________________________________;
5)	di svolgere attività presso ___________________________________________ afferente al 
____________________________________ dal ___________________________________;
6)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
Al tal fine allega il proprio curriculum formativo e professionale, datato, firmato e redatto ai sensi degli artt. 
19, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, nonché fotocopia del documento d’identità.
Data _______________	FIRMA______________________________