Ambulatorio steatosi epatica

Unità operativa:

Medicina interna, malattie epatobiliari e immunoallergologiche

La malattia da fegato grasso è caratterizzata da un eccessivo accumulo di grasso nel fegato (steatosi),  in oltre il 5% delle cellule del fegato (epatociti).

La malattia da fegato grasso comprende due condizioni differenti con diversa prognosi:

• NAFL (fegato grasso semplice) che prevede solamente l'accumulo di grasso nel fegato eventualmente associato ad una lieve infiammazione.
• NASH (steato-epatite) in cui all'accumulo di grasso nel fegato, tramite lo sviluppo di uno stato infiammatorio, può conseguire un ampio spettro di manifestazioni cliniche ingravescenti comprese:
  • fibrosi (progressiva sostituzione degli epatociti da parte di tessuto cicatriziale)
  • cirrosi (sovvertimento della normale architettura del fegato da parte delle cicatrici)
  • tumore primitivo del fegato (epatocarcinoma).

La malattia da fegato grasso è la malattia di fegato più frequente nel mondo occidentale, essendo presente dal 17 al 46% degli adulti, generalmente in associazione alla sindrome metabolica. 

Per sindrome metabolica si intende la presenza contemporanea di almeno tre fra i seguenti elementi:

• Circonferenza vita ≥ 102 cm nell'uomo o ≥ 88 cm nella donna;
• Ipertensione arteriosa
• Diabete mellito o resistenza insulinica (condizione di “pre-diabete” in cui sono necessari elevati livelli di insulina circolanti per mantenere la glicemia nella norma)
• Trigliceridi ≥ 150 mg/dl
• Colesterolo HDL < 40 mg/dl nell'uomo o < 50 mg nella donna

La malattia da fegato grasso è presente anche nel 7% delle persone normopeso, più spesso giovani donne, spesso associata ad una alterata distribuzione del grasso corporeo.

La malattia da fegato grasso è stata associata a tutti i fattori collegati all'incremento di peso e all'obesità, in particolare alla cosiddetta “dieta occidentale”, ovvero una dieta ipercalorica, ricca di grassi saturi, carboidrati raffinati, bevande zuccherate e una elevata quantità di fruttosio.

Inoltre, recentemente sono state identificate alcune mutazioni genetiche che predisporrebbero all'accumulo di grasso nel fegato con conseguente sviluppo della malattia, in particolare delle sue forme evolutive.

• ecografia addominale: è l'indagine di prima scelta per la diagnosi di malattia da fegato grasso.
• elastometria: è una sorta di ecografia che fornisce una stima della rigidità del fegato, e quindi indirettamente del grado di fibrosi.
• marcatori sierologici e sistemi a punteggio: possono essere utili nel fornire una stima del grado di steatosi e fibrosi.

Poiché la fibrosi è il fattore prognostico più importante nella NAFLD ed è correlata con l'andamento della malattia e la mortalità, nel caso le suddette metodiche suggeriscano un grado avanzato di fibrosi, tale quadro andrebbe confermato tramite la biopsia epatica.

Data la stretta associazione con la sindrome metabolica ed diabete in particolare, tutti i Pazienti affetti da tali condizioni devono essere valutati per malattia da fegato grasso e monitorati nel tempo specie se portatori di steato-epatite. 

Nei Pazienti portatori di malattia da fegato grasso è indicata la ripetuta valutazione dei fattori di rischio cardiovascolari, maggiori responsabili della prognosi a lungo termine in questa categoria di soggetti. 

• Modifica dello stile di vita: nei Pazienti con malattia da fegato grasso e sindrome metabolica è dimostrato che una riduzione del peso corporeo del 7-10%, tramite una dieta ed una attività fisica appropriate, determina un miglioramento degli esami di laboratorio e della steatosi. Tale approccio è l'unico consigliato nei casi di fegato grasso semplice.
• Terapia farmacologica: non essendo provata ad oggi in maniera incontrovertibile la sua efficacia nel ridurre morbilità e mortalità della malattia da fegato grasso, viene riservata a Pazienti con steato-epatite o a soggetti con malattia da fegato grasso semplice con alta probabilità di evoluzione (diabetici, transaminasi persistentemente elevate, notevole attività infiammatoria all'esame istologico).

Si utilizzano il pioglitazione (off-label nei soggetti non diabetici) e la vitamina E.

• Chirurgia bariatrica: per quanto determini un netto miglioramento del quadro di fegato grasso, questa da sola non è una indicazione all'intervento chirurgico.
• Trapianto di fegato: è una procedura accettata per gli stadi terminali di malattia da fegato grasso (cirrosi scompensata, epatocarcinoma), con una sopravvivenza sovrapponibile ai trapianti effettuati per differenti indicazioni, seppure gravata da maggiori complicanze cardiovascolari.