Inviato da admin il Mar, 01/02/2022 - 09:29 Il/La sottoscritto/a Nome: * Cognome: * Nato/a a: * il: * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno19241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Anno indirizzo di residenza/domicilio: * cap: * recapito telefonico: * E-mail * consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, richiamate dall'art. 76 del DPR n. 445/2000, in qualità di: * diretto interessato, se maggiorenne esercente la responsabilità genitoriale sul minore di seguito identificato tutore o curatore o amministratore di sostegno di persona non in possesso delle capacità di agire di seguito identificata erede legittimo o testamentario del soggetto di seguito identificato coniuge o figlio o, per mancanza di questi, parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado del soggetto di seguito identificato, il quale risulta temporaneamente impedito alla sottoscrizione della presente istanza per le seguenti ragioni connesse allo stato di salute (ex art. 4, comma 2 D.P.R. 445/2000)**: legale rappresentante, munito di idoneo mandato o procura, del soggetto di seguito identificato Nome paziente: * Cognome paziente: * nato/a il: * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno19241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Anno a: * ** il quale risulta temporaneamente impedito alla sottoscrizione della presente istanza per le seguenti ragioni connesse allo stato di salute (ex art. 4, comma 2 D.P.R. 445/2000): * chiede il rilascio di copia di: * a - cartella clinica b - documentazione di Pronto Soccorso c - documentazione ambulatoriale del giorno: * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20142015201620172018201920202021202220232024 Anno ricoverato dal: * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Anno accessi dal: * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20142015201620172018201920202021202220232024 Anno al: * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Anno al * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20142015201620172018201920202021202220232024 Anno presso la struttura: * presso l'UO di: * dichiarando: * di ritirare personalmente quanto richiesto presso l'Ufficio Cartelle Cliniche del Policlinico ubicato al Padiglione 25 di ritirare tramite persona delegata, di seguito identificata, quanto richiesto presso l'Ufficio Cartelle Cliniche del Policlinico ubicato al Padiglione 25 la propria volontà all'invio postale della documentazione a proprie spese la propria volontà alla consegna via web della cartella clinica (servizio disponibile solo per ricoveri a decorrere dal 01/01/2000) il/la sig./ra (c.d. delegato) Nome delegato: * Cognome delegato: * nato/a il: * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno19241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Anno a: * identificata con il seguente documento di riconoscimento (fronte/retro): Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 1 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Dichiara, infine, di essere stato informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE 2016/679 e del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.i., sul trattamento dei dati personali raccolti nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; che i recapiti forniti e la modalità di consegna sopra indicate non comportano il rischio di conoscibilità da parte di soggetti non autorizzati, esonerando inoltre l’Azienda in caso di diffusione impropria o mancata e/o errata ricezione o smarrimento di quanto inviato. N.B. alla presente istanza deve essere allegato copia del documento di identità (fronte/retro) del soggetto dichiarante: * Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 1 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Il presente form è stato sviluppato esclusivamente per la gestione della richiesta di rilascio di copia di documentazione sanitaria (cartella clinica o documentazione ambulatoriale o di Pronto Soccorso). I dati inseriti nel presente form saranno trattati nel rispetto della normativa sulla privacy. Invio Richiesta
