Skip to main content

Modulo per la prenotazione di cartella clinica/documentazione ambulatoriale/documentazione di pronto soccorso

Il/La sottoscritto/a

il/la sig./ra (c.d. delegato)

è possibile allegare file con estensione .jpg .png .pdf e non deve superare i 1000 KB

Dichiara, infine,

  • di essere stato informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE 2016/679 e del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.i., sul trattamento dei dati personali raccolti nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
  • che i recapiti forniti e la modalità di consegna sopra indicate non comportano il rischio di conoscibilità da parte di soggetti non autorizzati, esonerando inoltre l’Azienda in caso di diffusione impropria o mancata e/o errata ricezione o smarrimento di quanto inviato.
è possibile allegare file con estensione .jpg .png .pdf e non deve superare i 1000 KB