Richiesta rimborso per malfunzionamento macchine riscuotitrici I campi che presentano l'asterisco * sono obbligatoriIL SOTTOSCRITTOCognome: *ObbligatorioNome: *ObbligatorioCodice fiscale: *Obbligatoriocodice alfanumerico di 16 caratteri Comune di residenza: *ObbligatorioProvincia: *ObbligatorioCodice di Avviamento Postale: *ObbligatorioIndirizzo: *ObbligatorioNumero civico: *ObbligatorioTelefono/Cellulare: *ObbligatorioE-mail *ObbligatorioConsapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, richiamate dall'Art. 76 del DPR n. 445/2000IN QUALITÀ DI:diretto interessatogenitore del minoretutore/curatore/amministratore di progettoaltroDICHIARO CHE in data: *Obbligatorioalle ore: *ObbligatorioPresso una delle seguenti macchine ricuotitrici (barrare il Padiglione e N. riscuotitrice corretti) si è verificato un malfunzionamento:Pad. N.1 Palagi atrio [BO908239]Pad. N.1 Palagi - piano terra Pronto Soccorso oculistico [BO908547]Pad. N. 1 Palagi seminterrato [BO908089]Pad. N. 2 Albertoni atrio [BO908233]Pad. N. 2 Angiologia [BO908090]Pad. N. 2 Poliambulatorio [BO908241]Pad. N. 4 Ostetricia-Ginecologia [BO908190]Pad. N. 5 Nuove Patologie atrio [BO908230]Pad. N. 5 Nuove Patologie ala D [BO908092]Pad. N. 5H Polo Chirurgico e Emergenza [BO908236]Pad. N. 8 Ematologia piano terra [BO908541]Pad. N. 11 Clinica Medica atrio [BO908191]Pad. N. 11 Clinica Medica piano terra [BO908088]Pad. N. 13 Pediatria [BO908235]Pad. N. 14 Cardiologia [BO908231]Pad. N. 15 Pneumonefro [BO908087]Pad. N. 16 Pediatria [BO908086]Pad. N. 21 Cardiologia [BO908192]Pad. N. 23 Polo Cardio Toraco Vascolare piano seminterrato [BO908544]Pad. N. 23 Polo Cardio Toraco Vascolare piano terra [BO908226]Pad. N. 25 Chirurgie [BO908228]Pad. N. 26 Oncologia [BO908091]Pad. N. 28 Chirurgie [BO908542]Pad. N. 29 Dermatologia piano terra [BO908085]Pad. N. 29 Dermatologia seminterrato [BO908238]Pad. N. 30 Polo Tecnologico [BO908543]durante la procedura di pagamento della seguente prestazione:Ticket di Specialistica AmbulatorialeTariffa di Specialistica Ambulatoriale in regime di Libera ProfessioneTicket di Pronto soccorsoData appuntamento della prestazione o dell’ accesso al Pronto Soccorso:Servizio/Ambulatorio erogante:CHIEDO IL RIMBORSO PER LA SEGUENTE MOTIVAZIONE: La cassa automatica non ha erogato il resto e non ha emesso lo scontrino di mancato restoLa cassa automatica non ha erogato il resto e ha emesso lo scontrino di mancato restoLa cassa automatica ha trattenuto l’importo senza consentire il completamento dell’operazione e non ha emesso alcun scontrinoImporto dovuto *Importo versato *Importo versato *Importo non restituito *CHIEDO DI RICEVERE IL RIMBORSO:tramite accredito su conto corrente bancarioCognome: *ObbligatorioNome: *ObbligatorioCodice IBAN: *Obbligatoriocodice alfanumerico di 27 caratteri (controllare la correttezza dei caratteri inseriti)Importo: *ObbligatorioDOCUMENTI DA ALLEGAREAllegare scansione dei documenti in pdf o in formato immagine (fronte retro) - consentiti file con estensione .jpg .png .pdf che non superino i 1000 KB ciascunoDocumento di identità del richiedente il rimborso: *ObbligatorioCaricaUn solo file.Limite 10 MB.Tipi consentiti: jpg, jpeg, png, pdf. Documento di identità della persona per la quale si sta chiedendo il rimborso (obbligatorio in caso di delega):CaricaUn solo file.Limite 10 MB.Tipi consentiti: jpg, jpeg, png, pdf. Ricevuta mancata restituzione resto rilasciata dalla macchina riscuotitrice (obbligatoria se rilasciata dalla macchina riscuotitrice):CaricaUn solo file.Limite 10 MB.Tipi consentiti: jpg, jpeg, png, pdf. Modulo Unico di Pagamento (se in possesso del medesimo):CaricaUn solo file.Limite 10 MB.Tipi consentiti: jpg, jpeg, png, pdf. Il presente form è stato sviluppato esclusivamente per la gestione della richiesta di rimborso connessa al malfunzionamento di una macchina riscuotitrice presente all’interno dell’Azienda. I dati inseriti saranno trattati nel rispetto della normativa sulla privacy.
