Modulo per la prenotazione di cartella clinica/documentazione ambulatoriale/documentazione di pronto soccorso Il/La sottoscritto/aNome: *ObbligatorioCognome: *ObbligatorioNato/a a: *Obbligatorioil: *Obbligatorioindirizzo di residenza/domicilio: *Obbligatoriocap: *Obbligatoriorecapito telefonico: *ObbligatorioE-mail *Obbligatorioconsapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, richiamate dall'art. 76 del DPR n. 445/2000, in qualità di: *diretto interessato, se maggiorenneesercente la responsabilità genitoriale sul minore di seguito identificatotutore o curatore o amministratore di sostegno di persona non in possesso delle capacità di agire di seguito identificataerede legittimo o testamentario del soggetto di seguito identificatoconiuge o figlio o, per mancanza di questi, parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado del soggetto di seguito identificato, il quale risulta temporaneamente impedito alla sottoscrizione della presente istanza per le seguenti ragioni connesse allo stato di salute (ex art. 4, comma 2 D.P.R. 445/2000)**:legale rappresentante, munito di idoneo mandato o procura, del soggetto di seguito identificatoNome paziente: *Cognome paziente: *nato/a il: *a: *** il quale risulta temporaneamente impedito alla sottoscrizione della presente istanza per le seguenti ragioni connesse allo stato di salute (ex art. 4, comma 2 D.P.R. 445/2000):chiede il rilascio di copia di: *a - cartella clinicab - documentazione di Pronto Soccorsoc - documentazione ambulatorialedel giorno: *ricoverato dal: *accessi dal: *al: *al*presso la struttura:*presso l'UO di:*dichiarando: *di ritirare personalmente quanto richiesto presso l'Ufficio Cartelle Cliniche del Policlinico ubicato al Padiglione 25di ritirare tramite persona delegata, di seguito identificata, quanto richiesto presso l'Ufficio Cartelle Cliniche del Policlinico ubicato al Padiglione 25la propria volontà all'invio postale della documentazione a proprie spesela propria volontà alla consegna via web della cartella clinica (servizio disponibile solo per ricoveri a decorrere dal 01/01/2000) il/la sig./ra (c.d. delegato)Nome delegato: *Cognome delegato: *nato/a il:*a:*identificata con il seguente documento di riconoscimento (fronte/retro):*CaricaUn solo file.Limite 10 MB.Tipi consentiti: jpg, jpeg, png, pdf. Dichiara, infine,di essere stato informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE 2016/679 e del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.i., sul trattamento dei dati personali raccolti nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;che i recapiti forniti e la modalità di consegna sopra indicate non comportano il rischio di conoscibilità da parte di soggetti non autorizzati, esonerando inoltre l’Azienda in caso di diffusione impropria o mancata e/o errata ricezione o smarrimento di quanto inviato.N.B. alla presente istanza deve essere allegato copia del documento di identità (fronte/retro) del soggetto dichiarante: *ObbligatorioCaricaUn solo file.Limite 1 MB.Tipi consentiti: jpg, jpeg, png, pdf. Il presente form è stato sviluppato esclusivamente per la gestione della richiesta di rilascio di copia di documentazione sanitaria (cartella clinica o documentazione ambulatoriale o di Pronto Soccorso). I dati inseriti nel presente form saranno trattati nel rispetto della normativa sulla privacy.
