Richiesta motivata per il ritiro referti e immagini delle prestazioni radiologiche mediante spedizione postale - non iscritti al Servizio Sanitario Nazionale e/o senza Codice Fiscale 1 of 4I campi che presentano l'asterisco (*) sono obbligatori.Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445/2000, in qualità di titolare del referto/immagine prestazione radiologica:INSERIRE I DATI DELLA PERSONA CHE HA ESEGUITO LA PRESTAZIONENome: *ObbligatorioCognome: *ObbligatorioData di nascita: *ObbligatorioIndirizzo di residenza: *ObbligatorioComune di residenza: *ObbligatorioProvincia: *ObbligatorioCodice di avviamento postale: *ObbligatorioRecapito telefonico: *ObbligatorioE-mail: *Obbligatorio
