Inviato da admin il Mer, 20/10/2021 - 11:33 I campi che presentano l'asterisco * sono obbligatori IL SOTTOSCRITTO Cognome: * Nome: * Codice fiscale: * codice alfanumerico di 16 caratteri Comune di residenza: * Provincia: * Codice di Avviamento Postale: * Indirizzo: * Numero civico: * Telefono/Cellulare: * E-mail * Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, richiamate dall'Art. 76 del DPR n. 445/2000 IN QUALITÀ DI: * diretto interessato genitore del minore tutore/curatore/amministratore di sostegno altro Cognome: * Nome: * Codice fiscale: * codice alfanumerico di 16 caratteri CHIEDO IL RIMBORSO DI: * Ticket di Specialistica Ambulatoriale Tariffa di Specialistica Ambulatoriale in regime di Libera Professione Ticket di Pronto Soccorso Data di accesso in Pronto Soccorso: * Numero identificativo dell’accesso riportato sul foglio di dimissione del pronto soccorso (esempio PS20024741): Indicare la prestazione per la quale si chiede il rimborso (per es. visita oculistica, esami di laboratorio….): Data appuntamento della prestazione: * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Anno Numero appuntamento della prestazione: Importo pagato: * Importo da rimborsare: * Importo pagato: * Importo da rimborsare: * CHIEDO IL RIMBORSO PER LA SEGUENTE MOTIVAZIONE: * Prestazione non erogata dal servizio/professionista (allegare dichiarazione del servizio) Prestazione in regime SSN non erogata per volontà dell’utente Prestazione in regime Libero Professionale non erogata per volontà dell’utente Per rinuncia prestazione in relazione alla situazione d’emergenza COVID19 Prestazione erogata al Pronto Soccorso per titolarità di esenzione certificata (allegare copia tesserino esenzione) Prestazione erogata al Pronto Soccorso per la quale si ritiene non dover pagare Duplice pagamento per la stessa prestazione Errore di determinazione dell’importo in relazione alla prestazione erogata Prestazione erogata diversa da quella prenotata Prestazione eseguite in regime libero professionale per rinuncia dell’onorario da parte del medico (si precisa che rimangono a carico dell'utente i costi aziendali) Altro Dichiaro che la mancata disdetta dell’appuntamento è avvenuta per uno dei seguenti motivi: * Malattia (allegare certificato medico - es. giustificativo dell'assenza dal lavoro) Ricovero presso struttura sanitaria (allegare certificato di ricovero qualora la struttura non sia il Policlinico S.Orsola Malpighi) Accesso al Pronto Soccorso (allegare verbale di Pronto Soccorso qualora la struttura non sia il Policlinico S.Orsola Malpighi) Altra prestazione specialistica effettuata in urgenza riguardante il sottoscritto o parente entro 2° grado o coniuge o convivente (allegare certificato qualora la struttura non sia sia il Policlinico S.Orsola Malpighi) Nascita di figlio/figlia, entro due giorni antecedenti alla prestazione (allegare certificato di nascita) Lutto, entro due giorni antecedenti alla prestazione, se riguarda familiari fino al 2° grado di parentela e conviventi/coniuge, in quest’ultimo caso appartenente allo stesso nucleo familiare (allegare certificato di decesso) Incidente stradale avvenuto entro le 6 ore che precedono l’appuntamento (allegare CID o verbale dell’autorità competente: carabinieri, polizia, polizia municipale) Ritardo treni (allegare documento rilasciato dall’ente dei trasporti interessato: TPER, Ferrovie dello Stato, etc.) Calamità naturali (allegare documentazione comprovante) Ciclo mestruale per visita ginecologica o per altre prestazioni correlate Si ritiene non dover pagare perchè: * Descrizione della motivazione: * CHIEDO DI RICEVERE IL RIMBORSO: * tramite accredito su conto corrente bancario Cognome: * Nome: * Codice IBAN: * codice alfanumerico di 27 caratteri Importo: * DOCUMENTI DA ALLEGARE Si prega di porre attenzione all’obbligatorietà dell’inserimento dei seguenti documenti in relazione alle condizionalità del tipo di richiesta effettuata Allegare scansione dei documenti in pdf o in formato immagine (fronte retro) - consentiti file con estensione .jpg .jpeg .png .pdf che non superino i 1000 KB ciascuno Documento di identità del richiedente il rimborso: * Carica Dimensione massima consentita per l'allegato: 1 MB Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 1 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Ricevuta di pagamento: * Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 1 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Documento di identità della persona per la quale si sta chiedendo il rimborso (obbligatorio in caso di delega) : Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 1 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Tesserino esenzione (se in possesso del medesimo): Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 1 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Impegnativa (se in possesso della medesima): Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 1 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Modulo autorizzazione rimborso rilasciato dal servizio erogatore della prestazione (se in possesso del medesimo): Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 1 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Il presente form è stato sviluppato esclusivamente per la gestione della richiesta di rimborso del pagamento effettuato per una prestazione sanitaria. I dati inseriti saranno trattati nel rispetto della normativa sulla privacy. Inoltra richiesta
