Reparto urologia

Le patologie di cui la Clinica si occupa attivamente sono principalmente costituite da neoplasie delle vie urinarie e genitali maschili, ipertrofia prostatica, calcolosi urinarie, patologie andrologiche

NEOPLASIA DELLA PROSTATA
La neoplasia della prostata è la malattia tumorale più comune nell'uomo.
A 50 anni 1 soggetto su 4 può avere cellule cancerose nella ghiandola prostatica. A 80 anni questo rapporto sale ad 1 su 2. Possiamo quindi dire che, invecchiando , il rischio di cancro della prostata aumenta . Fortunatamente, però (a differenza di altri tipi di cancro) è più probabile morire con il cancro della prostata , che per il cancro della prostata . L'uomo ha infatti il 30 per cento circa di possibilità di venire colpito dal cancro della prostata , ma solo il 3 per cento di morire a causa di esso. La buona notizia è che , se il cancro della prostata viene scoperto precocemente, quando cioè è ancora confinato alla ghiandola, ci sono ottime possibilità di un trattamento risolutivo con minimi effetti collaterali. La cura di un cancro che è andato oltre la ghiandola è più difficile, ma esistono trattamenti che consentono un adeguato controllo della malattia..
Il più delle volte il tumore della prostata non produce sintomi , tanto che circa il 40 per cento di essi non viene diagnosticato fino a quando non si è diffuso.
Lo screening è quindi un punto fondamentale nella diagnosi del cancro della prostata e comprende
- l'esplorazione rettale
- il dosaggio del PSA (asntigene prostatico specifico)
- l'ecografia transrettale , durante la quale , nei casi sospetti, è possibile eseguire biopsie multiple della prostata.
La scelta del trattamento del tumore della prostata dipende da diversi fattori, tra cui le sue caratteristiche biologiche (tecnicamente definite "Grado"), la sua estensione (tecnicamente definita "Stadio") , l'età del paziente e le sue condizioni generali.
In ogni caso , i benefici del trattamento vanno sempre soppesati con i possibili effetti collaterali.
Il trattamento più comune , nella nostra Clinica , è la chirurgia.
La prostatectomia radicale è il cardine del trattamento del tumore della prostata. L'intervento chirurgico , infatti , è in grado di guarire i tumori confinati alla ghiandola prostatica. Oggi , poi , si utilizzano tecniche chirurgiche che consentono di conservare nervi e muscoli e permettono di ridurre al minimo le due complicanze post-operatorie più temute, cioè l'incontinenza urinaria e l'impotenza.
Attualmente tale intervento é possibile sia con tecnica tradizionale a cielo aperto, che per via laparoscopica.
La radioterapia può essere usata nelle forme localmente avanzate del cancro della prostata come trattamento singolo o complementare all'intervento chirurgico. Anche in questo caso i progressi tecnicologici hanno permesso di ottenere uno standard elevato di risultati positivi riducendo al massimo gli effetti collaterali piuttosto significativi fino a pochi anni fa.
Il trattamento viene condotto in collaborazione con i reparti di Radioterapia del Policlinico S.Orsola-Malpighi.
Il trattamento ormonale viene impiegato in circa il 75 per cento dei tumori prostatici avanzati, con l'intento di ridurre l'effetto negativo degli ormoni sessuali maschili che accelerano la crescita neoplastica.
In fine, la cosiddetta " vigile attesa ", cioè il controllo periodico senza interventi specifici, resta un ‘opzione per pazienti selezionati in base alle caratteristiche istologiche ed alla situazione clinica, poichè si ritiene che in questi casi l'evoluzione della malattia sia lenta e la probabilità di decesso per essa sia ridotta.

NEOPLASIA DELLA VESCICA
La neoplasia della vescica viene trattata in stretta collaborazione con gli oncologici e gli immunologi, il solo modo che consenta un controllo adeguato dell'evoluzione della malattia. Il nostro compito è quello di asportare il tumore attraverso un intervento endoscopico o un intervento chirurgico classico.

INTERVENTO ENDOSCOPICO (tecnicamente chiamato TURV)
L'intervento endoscopico rimuove il tumore senza incisione chirurgica esterna. Si esegue in anestesia spinale e si introduce in vescica uno strumento chiamato cistoscopio attraverso l'uretra (il condotto da cui esce l'urina).
Dopo l'intervento è necessario un controllo della vescica, mediante una cistoscopia (solitamente ambulatoriale e senza anestesia), ogni 4-6 mesi e per diversi anni, onde escludere recidive della malattia. Durante le cistoscopie di controllo può rendersi necessario il prelievo di un campione di tessuto da inviare al laboratorio per l'analisi.
Se il tumore tende a recidivare, si programma , in collaborazione con gli immunologi , uno o più cicli di instillazioni endovescicali di sostanze (BCG) che hanno il compito di aumentare le difese immunitarie dell'organismo. .
Le forme di tumore più avanzate richiedono la rimozione totale o parziale (più raramente e in casi selezionati) della vescica con derivazione urinaria esterna o ricostruzione della stessa.

RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DELLA VESCICA.
In passato , i pazienti cui veniva asportata la vescica avevano poche possibilità di riprendere a urinare per via naturale. Il più delle volte erano costretti ad una derivazione esterna, a raccogliere cioè l'urina sull'addome mediante un sacchetto.
Oggi, viceversa, con le nuove tecniche chirurgiche è possibile ricostruire dall'intestino una nuova vescica in grado di sostituire in tutto e per tutto quella asportata per tumore. La tecnica è stata utilizzata per alcuni anni solo nel maschio, poi anche nella donna. L'intervento dura da 4 a 6 ore e richiede una degenza post-operatoria dai 6 ai 12 giorni. .
La capacità della neovescica è molto simile a quella di una vescica normale per cui i pazienti sono in grado di urinare naturalmente e di restare asciutti durante il giorno  Viceversa , durante la notte non è infrequente una modesta perdita di urina che può essere controllata puntando la sveglia, per urinare a orari precisi, o, in pazienti selezionati, praticando uno svuotamento della vescica prima di coricarsi mediante un autocateterismo.
Se la ricostruzione della vescica è una buona opzione per molti  non lo è per tutti . L'età e , soprattutto l'estensione del tumore, sono fattori importanti nella scelta del candidato.
Quando la ricostruzione della vescica non è possibile, si ricorre ad una derivazione urinaria esterna (urostomia ) .
L'urostomia è definitiva e prevede l'utilizzo di un sacchetto raccoglitore applicato all'addome.
A questi pazienti abbiamo dedicato una ambulatorio specifico: UROSTOM, dove personale infermieristico altamente qualificato cerca di affrontare i problemi legati a questa nuova condizione.

CHEMIOTERAPIA
Dopo l'intervento possono rendersi necessari uno o più cicli di chemioterapia per il controllo a distanza del tumore. La chemioterapia , che viene praticata in collaborazione con il reparto di Oncologia del Policlinico, può essere utilizzata anche come trattamento unico nelle forme avanzate di tumore della vescica, quando i pazienti non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico.

NEOPLASIA DEL RENE
L'asportazione chirurgica è l'unico trattamento possibile per la neoplasia del rene. L'intervento, chiamato nefrectomia radicale, asporta rene, ghiandola surrenale e linfonodi ed è la tecnica standard per le forme relativamente avanzate di tumore del rene.
Va sottolineato il fatto che un soggetto può vivere comunque benissimo con un solo rene.
La diagnosi di tumore del rene è cambiata negli ultimi anni. In passato, il sospetto nasceva in presenza di sangue nell'urina ed eventualmente dolore al fianco . Oggi, molti tumori vengono scoperti occasionalmente durante un controllo ecografico dell'addome in assenza totale di sintomi. Naturalmente questi tumori,scoperti incidentalmente, sono di piccole dimensioni e, in queste condizioni , la semplice asportazione del tumore (enucleoresezione o nefrectomia parziale) offre eccellenti garanzie di guarigione, con l'ovvio vantaggio di salvare la parte sana del rene.
Attualmente gli interventi sul rene descritti sono possibili sia con tecnica tradizionale a cielo aperto, che per via laparoscopica.

NEOPLASIA DEL TESTICOLO
Il tumore del testicolo è la malattia neoplastica più comune nell'uomo nella fascia di età tra i 15 e i 35 anni, anche se nel complesso è relativamente raro.
E' una malattia che merita comunque molta attenzione.
Quando tale tumore viene scoperto precocemente, le possibilità di guarigione sono elevate. Gli adolescenti e i giovani dovrebbero essere consapevoli delle alterazioni del testicolo che si possono verificare ed autovisitarsi periodicamente in maniera del tutto analoga a quanto fanno le donne con il seno.
Per la diagnosi di tumore al testicolo fondamentali sono i markers sierici, l'ecografia scrotale e la TC addominale per valutarne l'estensione.
Il trattamento del tumore del testicolo ha fatto notevoli progressi negli ultimi 30 anni, per il miglioramento delle tecniche chirurgiche e la messa a punto di una chemioterapia anti-blastica molto efficace.
La terapia del tumore del testicolo comprende l'asportazione del testicolo malato (orchiectomia), che viene sostituito da una protesi in silicone (se richiesta), cui segue , in rapporto al tipo di tumore (seminoma o non-seminoma) un ulteriore intervento di asportazione dei linfonodi addominali, un trattamento di radioterapia o di chemioterapia.
Nella nostra Clinica, la linfoadenectomia retroperitoneale è il trattamento consigliato nelle forme non- seminomatose del testicolo, anche in assenza di eventuali metastasi ai linfonodi addominali.
L'attuale tecnica chirurgica prevede la conservazione delle strutture nervose adiacenti ai linfonodi, in modo da mantenere la capacità eiaculatoria  (aspetto non trascurabile considerata la giovane età dei pazienti). Alla linfoadenectomia fa seguito la chemioterapia, che come già detto, ha notevolmente migliorato la prognosi di questo tumore.
Al contrario, nelle forme seminomatose, all'orchiectomia si associa un ciclo di radioterapia sui linfonodi addominali.
In taluni casi di metastasi estese del tumore alle strutture linfoghiandolari, la chemioterapia può essere impiegata in prima istanza, rimandando l'intervento chirurgico ad un secondo tempo.
La linfoadenectomia dopo chemioterapia, cosiddetta di "salvataggio", è molto più complessa di quella tradizionale per gli estesi fenomeni di fibrosi che interessano i linfonodi, e richiede notevole esperienza chirurgica.

IPERTROFIA PROSTATICA
L'ingrossamento della ghiandola prostatica (noto come ipertrofia prostatica benigna o IPB) è molto comune ad una certa età. Esso colpisce il 40 per cento degli uomini a 50 anni ed il 90 per cento a 80. Quando l'ingrossamento della prostata comincia a comprimere l'uretra ostacolando la minzione, si rende necessario l'intervento dell'urologo.
Oggi sono disponibili diversi esami per valutare lo stato della prostata di un paziente:
- Esplorazione rettale  per la sua posizione anatomica la prostata é facilmente " visitabile " mediante un dito nel retto  La manovra è fondamentale in quanto consente una valutazione di massima delle dimensioni della prostata oltre ad escludere la presenza eventuale di un tumore.
- Urinocoltura, per escludere la presenza concomitante di un'infezione
- dosaggio del PSA, nelle due frazioni totale e libero consente la diagnosi differenziale tra ipertrofia prostatica, prostatite e tumore della prostata
- Flussometria urinaria, misura la spinta del getto urinario
- Residuo post-minzionale, valutato mediante catetere o meglio mediante ecografia, consente di vedere quanto la vescica si svuota
- Ecografia renale, permette di valutare lo stato dei reni, senza dover ricorrere all'iniezione di mezzo di contrasto.

Il trattamento dell'ipertrofia prostatica va adattato ad ogni singolo paziente.
Nei casi in cui il disturbo è moderato, i farmaci rappresentano la scelta ottimale. Due sono le possibilità:
- alfa-litici, che permettono di urinare meglio in quanto rilasciano la muscolatura liscia che circonda la prostata.
- Finasteride e dutasteride, che agiscono direttamente riducendo il volume della prostata.
Il trattamento combinato, utilizzando ambedue i farmaci, è particolarmente utile nelle prostate di volume medio-alto.

Resezione endoscopica (TURP)
La resezione endoscopica della prostata rimane a tutt'oggi il trattamento ottimale nei casi in cui la sintomatologia è più severa e poco risponde alla terapia medica. L'intervento avviene in anestesia spinale e non comporta alcuna incisione addominale. La degenza va dai 3 ai 5 giorni .
Diversi trattamenti alternativi alla TURP sono stati proposti negli ultimi anni. In particolare presso la nostra UO si stanno sviluppando tecniche di resezione prostatica con laser ad Olmio ed a Tullio che appaiono piuttosto promettenti.

Adenomectomia prostatica
Un tempo intervento di elezione nell'ipertrofia prostatica, oggi è riservato solo alle prostate di volume elevato. Consiste nell'enucleazione transvescicale del tessuto prostatico ipertrofico, lasciando in sede la parte periferica della ghiandola prostatica.

INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE
L'incontinenza urinaria femminile, ovvero la perdita del controllo vescicale colpisce circa la metà delle donne intorno ai 60 anni. La forma più comune di incontinenza urinaria è quella cosiddetta "da sforzo", quella cioè che si verifica durante certi movimenti, come il camminare  il tossire, lo starnutire. L'incontinenza da sforzo si differenzia da quella cosiddetta da "urgenza ", caratterizzata da un'impellente necessità di mingere che non si riesce a controllare. Mentre l'incontinenza da sforzo è comune nel periodo pre-menopausale, quella da urgenza è più frequente nella persona anziana.
L'urodinamica è la tecnica diagnostica che meglio di ogni altra permette di inquadrare adeguatamente l'incontinenza femminile.
Per quanto concerne, poi , il trattamento, la tendenza oggi è quella di ricorrere alla ginnastica dei muscoli del pavimento pelvico, eventualmente accompagnata dall'assunzione di farmaci specifici, prima di passare alla chirurgia.
Allo scopo, la nostra U.O. dispone di un ambulatorio dedicato sia per la diagnosi urodinamica che per la riabilitazione del pavimento pelvico.
Per quanto concerne la chirurgia si sono sviluppate recentemente tecniche mini-invasive che da alcuni anni si affiancano con buon successo agli interventi tradizionali.

CALCOLOSI RENALE
Nell'85% dei casi i calcoli renali sono sufficientemente piccoli da essere espulsi spontaneamente. In questi casi il trattamento migliore e quello di attendere, bevendo liquidi e mantenendo, per quanto possibile, una certa attività fisica oltre a controllare i caratteri dell'urina e la temperatura corporea. Blandi analgesici sono di aiuto per calmare il dolore. Ogni minzione dovrebbe essere effettuata in un contenitore per verificare l'eventuale espulsione spontanea del calcolo. Una volta espulso, il calcolo va analizzato in laboratorio per verificarne la composizion , punto essenziale per impostare un'adeguata terapia preventiva. I calcoli che non vengono espulsi , che provocano sangue nell'urina o un rialzo termico , indice di una concomitante infezione, necessitano di un trattamento specifico.

Litotrissia o ESWL
La litotrissia è oggi la tecnica usuale, ambulatoriale, per rimuovere calcoli fino a 1.5 cm di diametro. Il calcolo viene puntato mediante ultrasuoni o raggi-X e le onde d'urto lo bombardano per circa 20 minuti. Le onde d'urto sono moderatamente dolorose, per cui si ricorre in genere ad una blanda sedazione. I frammenti vengono espulsi con l'urina nei giorni successivi al trattamento; ciò può comportare la presenza di sangue nell'urina per un breve periodo ed un inevitabile dolore di tipo colico quando i frammenti passano lungo le vie urinarie. La maggior parte dei pazienti può riprendere la normale attività nel giro di 2 giorni, ma può essere necessario anche 1 mese prima che i frammenti vengano espulsi in toto. Viceversa, nei casi in cui la frammentazione del calcolo risulti parziale, il trattamento può essere ripetuto.
Ureteroscopia
L'ureteroscopia si utilizza quando il calcolo è localizzato nell'uretere, che non è facilmente accessibile ai colpi dell'ESWL. La manovra richiede un'anestesia generale. Attraverso uno strumento apposito, il calcolo viene visualizzato all'interno dell'uretere e successivamente frantumato con gli ultrasuoni o con il laser. In questi casi, per favorire il riassobimento dell'edema, è buona norma lasciare all'interno dell'uretere un piccolo tubo (stent), che viene rimosso ambulatoriamente dopo 7-10 giorni.
Nefrolitotrissia percutanea
Quando l'ESWL è inefficace o il calcolo, localizzato nel rene è di notevoli dimensioni, si può ricorrere alla nefrolitotrissia percutanea. La manovra consiste in una piccola incisione sul dorso al di sotto del torace attraverso cui si fa passare uno strumento specifico denominato nefroscopio. L'intervento viene effettuato in anestesia generale ed il paziente rimane in ospedale dai 3 ai 5 giorni. Il nefroscopio viene spinto fino all'interno del rene, dove, utilizzando gli ultrasuoni o il laser, si procede alla frammentazione del calcolo che viene asportato in toto attraverso lo strumento stesso .