Grazie al potenziamento del numero di geriatri territoriali, al supporto della Medicina Generale, dell’Area infermieristica e di quella sociale, a Bologna prende forma un modello innovativo per curare a casa loro gli anziani fragili, evitando il più possibile accessi in pronto soccorso e ricoveri ospedalieri potenzialmente destabilizzanti. In tre mesi già assistiti quasi 700 pazienti.
Prendersi cura degli anziani direttamente tra le mura di casa, evitando il più possibile accessi inappropriati in pronto soccorso e ricoveri ospedalieri potenzialmente destabilizzanti. Come? Attraverso consulenze telefoniche, televisite, briefing multidisciplinari e, soprattutto, visite geriatriche specialistiche a domicilio (attivabili anche entro 72 ore, novità quest’ultima in sperimentazione nella città di Bologna dal 5 maggio). È l’identikit del Team Cure Intermedie territoriale, un modello organizzativo unico in Italia basato su tre livelli di intensità e pensato per prendere in carico il paziente anziano a 360 gradi, tanto dal punto di vista clinico quanto socio-assistenziale.
Un risultato raggiunto grazie al potenziamento della geriatria territoriale (che gestisce anche posti letto di geriatria ospedaliera e che segue le persone con demenza seguite dall’Azienda USL), al supporto della Medicina Generale, dell’Area infermieristica e di quella sociale. La collaborazione di tutti gli attori del sistema permette infatti di curare gli anziani a domicilio (sia nelle rispettive abitazioni private che nelle Case Residenza per Anziani o in altre strutture residenziali) attraverso un approccio flessibile.
Le visite geriatriche a domicilio, in particolare, rappresentano uno degli architravi del modello. Il geriatra, spesso affiancato da infermieri, assistenti sociali o dal medico di medicina generale, può infatti recarsi direttamente a casa del paziente per visitarlo personalmente, monitorare i parametri vitali, eseguire prelievi, rivedere e adeguare le terapie farmacologiche e valutare complessivamente i bisogni clinici e assistenziali. In caso di necessità, può inoltre somministrare farmaci o richiedere ulteriori prestazioni sanitarie e assistenziali, il ricovero temporaneo in CRA o in ospedale saltando il pronto soccorso ma approdando direttamente nel reparto più adeguato.
In sintesi, il team di cure intermedie porta la competenza multiprofessionale direttamente a casa, affrontando in modo integrato e personalizzato le complessità cliniche dell’anziano fragile, in un contesto che valorizza la continuità assistenziale e la qualità di vita del paziente.
«L’Azienda USL di Bologna - commenta Anna Maria Petrini, Direttrice Generale - ha investito con convinzione nel rafforzamento dell’assistenza territoriale anche con lo sviluppo del team di cure intermedie, in linea con i principi del DM 77/2022 che individuano la casa come primo luogo di cura e promuovono l’assistenza domiciliare integrata. È un passo avanti verso una sanità più vicina e umana, capace di integrare territorio, ospedale e digitale. Oggi, con una popolazione che invecchia e presenta profili epidemiologici sempre più complessi, è fondamentale potenziare il territorio, strutture come le Case della Comunità, gli Ospedali di Comunità e le Centrali Operative Territoriali non sono semplicemente infrastrutture, ma elementi centrali di un nuovo modello sanitario basato su un approccio multiprofessionale e multidisciplinare con attenzione a fornire risposte di prossimità in una logica di presa in carico e continuità delle cure»
L’attivazione del servizio avviene principalmente tramite segnalazione del medico di medicina generale o altre figure professionali o strutture del sistema sociosanitario, come ad esempio CRA, Punti Unici di Accesso, area sociale e disabilità dei comuni e infermieri. Ogni attivazione viene in ogni caso sempre concordata con il medico di famiglia.
«L’ospedale resta un luogo imprescindibile per la gestione delle fasi acute e delle complessità più elevate – afferma Chiara Gibertoni, Direttrice Generale del Policlinico di Sant’Orsola - Tuttavia, la trasformazione epidemiologica della popolazione ci impone di ripensare profondamente la presa in carico del paziente, dove l’ospedale, tanto quelli di terzo livello come il nostro, quanto quelli iper specialistici o generalisti, sono solo un anello di una catena più ampia e integrata. Servizi come la geriatra a domicilio e l’orto geriatria sono un esempio concreto di come ogni polo sanitario – ospedale, territorio, medicina di base – debba lavorare in sinergia e coordinamento per garantire continuità, linearità e centralità della persona. L’obiettivo è chiaro: il paziente non deve mai percepire soluzioni di continuità nel proprio percorso di cura. Solo così potremo offrire un’assistenza moderna, efficace rafforzando l’integrazione e la continuità tra ospedale e il territorio.»
I tre livelli di assistenza
Il Team Cure Intermedie è strutturato su tre livelli di intensità assistenziale, che vengono attivati a seconda delle condizioni e della stabilità clinica dell’anziano.
Il primo livello (attivo dal 15 aprile) prevede una consulenza geriatrica a distanza gestita tramite chiamata telefonica o in videochiamata. Le prestazioni vengono erogate dal lunedì al venerdì, dalle 8.30 alle 16, in tutti i Distretti dell’Azienda USL di Bologna
Il secondo livello consiste nella presa in carico multidisciplinare durante incontri settimanali del Team in cui vengono valutati integralmente i casi più complessi per stabilire un progetto di cura e/o un piano assistenziale individualizzato. Già questo secondo livello (anch’esso attivo in tutti i Distretti territoriali dell’Azienda USL di Bologna) propone visite geriatriche a domicilio programmate.
Il terzo livello (attivo dal 5 maggio), infine, consiste nell’intervento geriatrico domiciliare ed è riservato a situazioni cliniche instabili o complesse, da trattare per l’appunto a domicilio entro 72 ore. Questo servizio è per il momento attivo in via sperimentale solo nel Distretto di Bologna dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 18 e il sabato dalle 8.30 alle 12.30.
Il Team è strutturato in modo tale da modulare la risposta nel tempo, accompagnando l’evoluzione clinico-sociale dei bisogni con un approccio dinamico. È possibile, ad esempio, che un paziente venga preso in carico dal secondo livello e poi, al mutare della sua stabilità clinica, si prosegua con un monitoraggio tramite chiamate telefoniche oppure, al contrario, con un intervento geriatrico domiciliare intensivo.
I numeri
In poco più di tre mesi il Team ha già preso in carico 682 persone attraverso 757 colloqui telefonici di monitoraggio e approfondimento, 381 briefing multidisciplinari e 589 visite geriatriche domiciliari. In particolare per il III livello, presente sperimentalmente a Bologna dal 5 di maggio, le attivazioni in meno di 2 mesi hanno riguardato 83 persone. Complessivamente la maggior parte delle segnalazioni è pervenuta dai Medici di Medicina Generale (288 casi), seguiti dalle CRA (52), dall’area sociale (47) e dagli Infermieri di Comunità (45). Ulteriori attivazioni sono arrivate dalle dimissioni protette (55), area disabili e i restanti direttamente dalle Centrali operative territoriali.
