Inviato da santorsola il Lun, 04/04/2022 - 12:49 Nome * Cognome * E-mail * Si desidera ritirare la documentazione cartacea tramite persona delegata? * sì no Inserire il documento del delegato * Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Inserire allegato copia del documento di identità (fronte/retro) del soggetto dichiarante * Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Inserire il pdf di richiesta ricevuto in seguito alla compilazione del "Modulo per la prenotazione di cartella clinica/documentazione ambulatoriale/documentazione di pronto soccorso" firmato autograficamente * Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Il presente form è stato sviluppato esclusivamente per la gestione della richiesta di rilascio di copia di documentazione sanitaria (cartella clinica o documentazione ambulatoriale o di Pronto Soccorso). I dati inseriti nel presente form saranno trattati nel rispetto della normativa sulla privacy. invia
