Seguici sui:
Cerca

Questionario per la donazione del microbiota

Il presente form è stato sviluppato esclusivamente per la gestione del presente questionario finalizzato a raccogliere alcune primarie informazioni sullo stato di salute del potenziale donatore volontario di microbiota, così come meglio esplicitato nella pagina informativa.
I dati inseriti nel presente form saranno trattati nel rispetto della normativa sulla privacy.

Sesso:
Sei un professionista della salute a contatto con i pazienti?

 

Grazie per esserti proposto. I professionisti della salute che sono a contatto diretto con i pazienti non possono partecipare all'arruolamento come donatore di microbiota. 

Ti chiediamo gentilmente di cliccare comunque il tasto invia e darci così la possibilità di conoscere quante persone hanno compilato questo modulo..

 

Hai recentemente (<6 mesi) eseguito tatuaggi, piercing, agopuntura?
Hai fatto uso di antibiotici negli ultimi 3 mesi?:
Fai uso cronico di farmaci o probiotici? Ipertensivi, ipotiroidei, inibitori pompa protonica ecc.:
Ti consideri da un punto di vista delle funzioni intestinali: