Inviato da admin il Mer, 09/02/2022 - 15:27 Nome: * Cognome: * Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006 Anno Sesso: * F M Città di residenza: * Cellulare: * E-mail * Sei un professionista della salute a contatto con i pazienti? * Sì No Grazie per esserti proposto. I professionisti della salute che sono a contatto diretto con i pazienti non possono partecipare all'arruolamento come donatore di microbiota. Ti chiediamo gentilmente di non proseguire con la compilazione di questo modulo. Hai malattie note dell'apparato digerente?: * Hai altre patologie rilevanti da segnalare?: * Hai fatto uso di antibiotici negli ultimi 6 mesi?: * Si No Fai uso cronico di farmaci?: * Si No Ti consideri da un punto di vista delle funzioni intestinali: * regolare stitico diarroico Il presente form è stato sviluppato esclusivamente per la gestione del presente questionario finalizzato a raccogliere alcune primarie informazioni sullo stato di salute del potenziale donatore volontario di microbiota, così come meglio esplicitato nella pagina informativa. I dati inseriti nel presente form saranno trattati nel rispetto della normativa sulla privacy. Invia
