Unità operativa Chirurgia toracica
Dai più recenti dati del Registro dei tumori italiano risulta che il cancro polmonare non a piccole cellule (NSCLC) rappresenta la seconda neoplasia più frequentemente diagnosticata tra gli uomini e la terza tra le donne, ed è la prima causa di morte per cancro nel sesso maschile e la terza in quello femminile (la seconda nelle donne di età inferiore ai 70 anni).
Questo purtroppo fa si che l’attività chirurgica prevalente di una Unità Operativa di chirurgia toracica sia rappresentata dalla cura del tumore del polmone. Negli anni passati il numero di pazienti a cui veniva diagnosticato un cancro polmonare che potevano essere sottoposti ad intervento chirurgico con intento curativo era molto limitato e gli interventi chirurgici spesso consistevano in procedure altamente demolitive con risultati non sempre eccellenti.
Negli ultimi anni la diagnosi e la cura del tumore polmonare sta facendo grandi passi in avanti. Recentemente anche in Italia, si sta cercando di verificare la sostenibilità e l’efficacia di programmi di screening efficaci volti ad identificare i tumori del polmone in stadio precoce. Inoltre le tecniche di diagnosi e stadiazione della neoplasia polmonare stanno divenendo sempre più efficaci e meno invasive. Una più corretta stadiazione clinica ci ha permesso poi di indirizzare i pazienti a quella che la medicina basata sulle evidenze e le linee guida internazionali ritengono essere la migliore strategia terapeutica per quello stadio in quel paziente. Infatti sempre più spesso la cura del tumore polmonare non può prescindere da un approccio multidisciplinare che coinvolge diverse figure, lo pneumologo, clinico ed interventista, il chirurgo, l’oncologo, il radioterapista ecc. L’approccio multidisciplinare sta alla base della cura multimodale del tumore polmonare che spesso consiste in una combinazione tra chemioterapia, chirurgia e di nuovo chemio radioterapia.
Allo stesso modo con cui stanno evolvendo le tecniche diagnostiche e i protocolli chemio-radioterapici anche la chirurgia toracica è e sta cambiando.
Una diagnosi più precoce di cancro polmonare ed una evoluzione tecnologica continua stanno facendo diventare la chirurgia toracica una chirurgia sempre meno invasiva, pur mantenendo gli stessi risultati e la stessa efficacia che si otteneva con gli interventi tradizionali.
La lobectomia toracoscopica o in generale la chirurgia toracica video assistita sta acquisendo popolarità e sta divenendo sempre più spesso la procedura di prima scelta per la cura del tumore polmonare specie negli stadi precoci. Nel 2013 l’America College of Chest Physicians affermava nelle proprie linee guida che per lo stadio I del tumore polmonare non a piccole cellule l’approccio mini invasivo toracoscopico (VATS: Video Assisted Thoracic Surgery) era da preferire all’approccio chirurgico tradizionale a cielo aperto in toracotomia con un grado di evidenza 2C. Ancor prima nel 2007 la Società Internazionale di chirurgia cardiotoracica mini-invasiva aveva prodotto un documento di consenso dove affermava con certezza che l’approccio toracoscopio mini-invasivo risultava in una riduzione delle complicanze post-operatorie, una riduzione del dolore acuto e cronico post-operatorio, ridotti tempi di degenza, mobilizzazione più precoce ed una migliore e più rapida ripresa funzionale respiratoria post-operatoria. Ma soprattutto si dimostrava la non inferiorità della metodica VATS rispetto alla lobectomia e linfadenectomia a cielo aperto in termini di radicalità oncologica e quindi di sopravvivenza a distanza.
Tecnicamente la chirurgia polmonare toracoscopia vene definita tale se si rispettano alcune condizioni: il chirurgo deve eseguire la procedura guidato dalle immagini che vengono riprodotte su un monitor; la dissezione anatomica del polmone, la sutura dei vasi, dei bronchi e la linfadenectomia devono essere completi e seguire le stesse regole che si seguono nell’approccio a cielo aperto; non ci deve essere la divaricazione degli spazi intercostali. Infatti l’ISMICS afferma che la vera chirurgia video toracoscopica deve massimizzare i benefici della mini invasività, minimizzare il trauma chirurgico sulla parete toracica con il minor numero di incisioni possibili, e del minor diametro possibile, senza però compromettere gli standard chirurgici in termini di radicalità oncologica, mantenendo sempre la migliore sicurezza per il paziente.
Al momento attuale le principali controindicazioni all’utilizzo della metodica mini invasiva sono poche. La VATS può essere controindicata in quei tumori classificati come stadio T4, ossia che infiltrano le strutture mediastiniche e che vengono definiti localmente avanzati oppure masse polmonari della dimensione > 8cm, o ancora tutte quelle condizioni di possibile infiltrazione dei vasi e dei bronchi che possono rendere necessarie procedure chirurgiche particolarmente complesse che quindi eseguite in toracoscopia comprometterebbero la sicurezza del paziente.
Dal 2012 anche l’Unita Operativa Complessa di Chirurgia Toracica del Policlinico Universitario S. Orsola Malpighi ha intrapreso un programma di chirurgia polmonare mini invasiva per il trattamento delle neoplasie polmonari, programma che si affianca al trattamento mini invasivo di altre patologie toraciche benigne e non come per esempio lo pneumotorace recidivante, la patologia timica, timomi e iperplasia timica con miastenia gravis, patologia esofagea, metastasi polmonari, biopsie polmonari diagnostiche nelle interstiziopatie, patologie infettive, versamenti pleurici, iperidrosi palmare, ecc.
La nostra Unità Operativa partecipa ed è parte integrante, con altri centri Italiani, di un gruppo nominato VATS-Group che si prefigge l’obbiettivo di creare un registro italiano dove affluiscano i dati ed i risultati della chirurgia polmonare video-toracoscopica per cancro polmonare così da monitorare e valutare la sopravvivenza dei pazienti e perseguire finalità di ricerca scientifica così da migliorare ulteriormente le tecniche ed i risultati ottenibili con queste metodiche VATS.
Ad oggi la chirurgia mini invasiva rappresenta circa l’80% delle procedure eseguite presso il nostro centro. I risultati appaiono ottimi con un tempo di degenza medio di circa 5 giorni una libertà dal dolore cronico superiore all’85%. La mortalità ospedaliera si attesta sotto il 3%, considerata la mortalità di riferimento per una lobecomia standard (3-3.5%). Il tasso di morbilità risulta decisamente inferiore agli standard di riferimento della chirurgia open. Questo approccio e la sua intrinseca minore incidenza di morbilità ci ha permesso di applicare questa metodica anche a casi clinici particolarmente complessi che in chirurgia open avrebbero avuto un rischio chirurgico decisamente elevato [7,8]. Un ulteriore frontiera nel trattamento mini invasivo del tumore polmonare è rappresentata dalla chirurgia Robotica, che in alcune realtà nazionali ed internazionali già si è affermata come valida metodica di trattamento chirurgico del NSCLC. Nella realtà Bolognese la chirurgia robotica è già presente nel Policlinico S Orsola per il trattamento di alcune patologie chirurgiche e in un prossimo futuro lo diverrà anche per il cancro polmonare ed altre patologie toraciche.
