Inviato da admin il Lun, 24/01/2022 - 09:10 I campi che presentano l'asterisco * sono obbligatori IL SOTTOSCRITTO Cognome: * Nome: * Codice fiscale: * codice alfanumerico di 16 caratteri Comune di residenza: * Provincia: * Codice di Avviamento Postale: * Indirizzo: * Numero civico: * Telefono/Cellulare: * E-mail * Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, richiamate dall'Art. 76 del DPR n. 445/2000 IN QUALITÀ DI: * diretto interessato genitore del minore tutore/curatore/amministratore di progetto altro DICHIARO CHE in data: * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20232024202520262027 Anno alle ore: * Hour01234567891011121314151617181920212223 Hour :Minute000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859 Minute Presso una delle seguenti macchine ricuotitrici (barrare il Padiglione e N. riscuotitrice corretti) si è verificato un malfunzionamento: * Pad. N.1 Palagi atrio [BO908239] Pad. N.1 Palagi - piano terra Pronto Soccorso oculistico [BO908547] Pad. N. 1 Palagi seminterrato [BO908089] Pad. N. 2 Albertoni atrio [BO908233] Pad. N. 2 Angiologia [BO908090] Pad. N. 2 Poliambulatorio [BO908241] Pad. N. 4 Ostetricia-Ginecologia [BO908190] Pad. N. 5 Nuove Patologie atrio [BO908230] Pad. N. 5 Nuove Patologie ala D [BO908092] Pad. N. 5H Polo Chirurgico e Emergenza [BO908236] Pad. N. 8 Ematologia piano terra [BO908541] Pad. N. 11 Clinica Medica atrio [BO908191] Pad. N. 11 Clinica Medica piano terra [BO908088] Pad. N. 13 Pediatria [BO908235] Pad. N. 14 Cardiologia [BO908231] Pad. N. 15 Pneumonefro [BO908087] Pad. N. 16 Pediatria [BO908086] Pad. N. 21 Cardiologia [BO908192] Pad. N. 23 Polo Cardio Toraco Vascolare piano seminterrato [BO908544] Pad. N. 23 Polo Cardio Toraco Vascolare piano terra [BO908226] Pad. N. 25 Chirurgie [BO908228] Pad. N. 26 Oncologia [BO908091] Pad. N. 28 Chirurgie [BO908542] Pad. N. 29 Dermatologia piano terra [BO908085] Pad. N. 29 Dermatologia seminterrato [BO908238] Pad. N. 30 Polo Tecnologico [BO908543] durante la procedura di pagamento della seguente prestazione: * Ticket di Specialistica Ambulatoriale Tariffa di Specialistica Ambulatoriale in regime di Libera Professione Ticket di Pronto soccorso Data appuntamento della prestazione o dell’ accesso al Pronto Soccorso: Servizio/Ambulatorio erogante: CHIEDO IL RIMBORSO PER LA SEGUENTE MOTIVAZIONE: * La cassa automatica non ha erogato il resto e non ha emesso lo scontrino di mancato resto La cassa automatica non ha erogato il resto e ha emesso lo scontrino di mancato resto La cassa automatica ha trattenuto l’importo senza consentire il completamento dell’operazione e non ha emesso alcun scontrino Importo dovuto * Importo versato * Importo versato * Importo non restituito * CHIEDO DI RICEVERE IL RIMBORSO: * tramite accredito su conto corrente bancario Cognome: * Nome: * Codice IBAN: * codice alfanumerico di 27 caratteri (controllare la correttezza dei caratteri inseriti) Importo: * DOCUMENTI DA ALLEGARE Allegare scansione dei documenti in pdf o in formato immagine (fronte retro) - consentiti file con estensione .jpg .png .pdf che non superino i 1000 KB ciascuno Documento di identità del richiedente il rimborso: * Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Documento di identità della persona per la quale si sta chiedendo il rimborso (obbligatorio in caso di delega): Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Ricevuta mancata restituzione resto rilasciata dalla macchina riscuotitrice (obbligatoria se rilasciata dalla macchina riscuotitrice): Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Modulo Unico di Pagamento (se in possesso del medesimo): Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Il presente form è stato sviluppato esclusivamente per la gestione della richiesta di rimborso connessa al malfunzionamento di una macchina riscuotitrice presente all’interno dell’Azienda. I dati inseriti saranno trattati nel rispetto della normativa sulla privacy. Inoltra richiesta
