Chirurgia dell'aorta toracica
Cos’è?
L’aorta è il vaso arterioso più importante del corpo umano. Nasce dal ventricolo sinistro e trasporta il sangue ossigenato a tutto il corpo tramite le circolazione sistemica. Da un punto di vista anatomico, procedendo dal cuore verso la periferia, si suddivide in aorta ascendente, arco aortico, aorta toracica discendente e aorta addominale. Nel primo tratto dell’aorta ascendente, definito radice aortica, è alloggiata la valvola aortica.
Aneurimsi
dell’aorta
Sono delle dilatazioni anormali dell’aorta che possono
assumere diverse forme ed estensioni. Andando in ordine di frequenza gli
aneurismi aortici si possono riscontrare nell’aorta ascendente, nell’aorta
toracica discendente, nell’arco aortico e nell’aorta addominale. Sono più
frequenti nella sesta-settima decade di vita e soprattutto nei maschi ripetto
alle femmine con rapporto da 2 a 4 volte.
La maggior parte degli aneurismi toracici non causa
sintomatologia. Qualche paziente può avvertire dolore alla schiena, comparsa di
raucedine, difficoltà alla deglutizione; in questi casi i sintomi sono spesso
dovuti alla compressione o erosione delle strutture adiacenti. Tuttavia la
sintomatologia più grave compare quando avviene la rottura o dissezione di
un’aorta aneurismatica. La probabilità che avvenga una di queste gravissime
complicanze è correlata alla dimensione dell’aneurisma. Più l’aneurisma è
grande e maggiore sarà il rischio di rottura o dissezione. Le dimensioni e la velocità
di aumento del diametro dell’aneurisma sono i principali fattori che indicano
il trattamento chirurgico.
La principale causa della formazione degli aneurismi è l’aterosclerosi. Vi sono poi cause congenite legate a patologie del tessuto connettivo (come la Sindrome di Marfan, Loyes-Dietz, Ehlers-Danlos), oppure infammatorie (come l’arterite di Takayasu, l’arterite a cellule giganti, il lupus eritematoso sistemico). Altre cause più rare riguardano i traumi dell’aorta (per ferite penetranti o da forte decelerazione) o cause infettive (da batteri e funghi).
Sindrome di Marfan
La sindrome di Marfan è una malattia del tessuto
connettivo che determina alterazioni oculari, scheletriche e anomalie
cardiovascolari. È una patologia ereditaria autosomica dominante. Nel paziente
con sindrome di Marfan è presente una mutazione genetica per una glicoproteina
chiamata fibrillina-1, la quale è uno dei principali elementri strutturali
della parete dei vasi sanguigni. Da un punto di vista cardiovascolare la mancata
produzione di questa glicoproteina determina una maggior fragilità dei vasi
sanguigni con conseguente formazione di aneurismi soprattutto della radice
aortica. Anche la valvola mitrale può essere interessata nella sindrome di
Marfan: spesso i pazienti presentano un prolasso valvolare mitralico che può
determinare l’insorgenza di insufficienza valvolare.
Il nostro centro è uno dei punti di riferimento nazionale
ed internazionale per la Sindrome di Marfan e per tale motivo è presente un
ambulatorio dedicato.
Sindromi aortiche acute
Le sindromi aortiche acute comprendono un eterogeneo
gruppo di pazienti con un profilo clinico simile.
Includono:
- Dissezione aortica
- Ulcera penetrante aortica
- Ematoma intramurale aortico
Nella dissezione aortica una lacerazione della parete
interna dell’aorta determina il passaggio di sangue nella parete dell’aorta con
formazione di due lumi (vero e falso) comunicanti attraverso un foro d’ingresso
e separati da un flap intimale. Se la dissezione coinvolge l’aorta ascendente e
l’arco aortico si parla di Dissezione di tipo A, mentre se è coinvolta solo
l’aorta toracica discendente o toraco-addominale si parla di Dissezione di tipo
B. E’ una patologia molto grave con mortalità altissima: la dissezione tipo A
può raggiungere una mortalità dell’1-2% per ogni ora dall’esordio dei sintomi.
La dissezione tipo B, se complicata, ha una mortalità che può raggiungere il
20% a 48 ore dall’esordio.
L’ulcera penetrante aortica è una lesione della parete
aortica localizzata in corrispondenza di una placca aterosclerotica.
L’ulcera
può evolvere in dissezione o rottura aortica.
L’ematoma intramurale aortico è caratterizzato dalla
presenza di sangue nella parete aortica in assenza di un flap intimale. Ne
risulta un’importante fragilità dell’aorta che può anche in questo caso
rompersi o dissecarsi.
Le sindromi aortiche acute hanno spesso un esordio acuto
con un dolore toracico fortissimo, come di pugnalata, che può localizzarsi
anteriormente oppure essere infrascapolare. Il dolore può anche essere migrante
e associarsi a segni clinici molto gravi come la perdita di coscienza e lo
shock cardiocircolatorio.
Ne conviene che le sindromi aortiche acute sono delle
vere emergenze cardiochirurgiche, gravate da un’elevatissima mortalità
perioperatoria.
Il nostro Centro è il punto di riferimento regionale per le Sindromi Aortiche Acute.
Trattamento
degli aneurismi aortici
Il trattamento chirurgico degli aneurismi aortici dipende dalla sede e dall’estensione della patologia. Nel caso in cui l’aneurisma coinvolga l’aorta ascendente e l’arco aortico il trattamento è, nella maggior parte dei casi, di tipo chirurgico. L’intervento consiste nella sostituzione del segmento aneurismatico mediante una protesi vascolare. Nel caso in cui l’aneurisma sia localizzato nell’aorta toracica discendente o toraco-addominale è possibile eseguire un trattamento endovascolare mediante il posizionamento di endoprotesi all’interno dell’aorta attraverso un accesso percutaneo (solitamente l’arteria femorale).
Trattamento delle sindromi aortiche acute
La tipologia di intervento per queste gravi patologie
dipende dal tipo e dalla localizzazione.
Nel caso di dissezione aortica di tipo A il paziente
viene inviato il prima possibile in sala operatoria per eseguire un intervento
cardiochirurgico salva-vita. Anche l’ematoma intramurale e l’ulcera penetrante
coinvolgenti l’aorta ascendente necessitano di trattamento chirurgico in regime
di urgenza/emergenza.
Nel caso di dissezione aortica di tipo B si valuta il
quadro clinico: se non sono presenti segni di malperfusione d’organo e il
dolore e la pressione sistemica sono controllabili con i farmaci, il
trattamento è medico. Se invece la dissezione tipo B si presenta con un quadro
complicato e instabile, il paziente deve eseguire un trattamento in regime di
emergenza: in molti casi è possibile eseguire un trattamento endovascolare con
posizionamento di endoprotesi. L’ematoma intramurale dell’aorta
toraco-addominale prevede solitamente un trattamento medico volto a ridurre la
pressione sistemica per evitare l’evoluzione in rottura o dissezione aortica.
L’ulcera penetrante dell’aorta toracica discendente può essere trattata per via
endovascolare con endoprotesi.
Il trattamento endovascolare degli aneurismi aortici e delle sindromi aortiche acute è possibile grazie all’importante cooperazione che abbiamo sviluppato negli anni con i colleghi Radiologi Interventisti. Ogni procedura viene effettuata in una speciale sala “ibrida” che racchiude le caratteristiche di una sala operatoria tradizionale e quelle di un laboratorio di emodinamica. Presso il nostro centro sono presenti due sale ibride a disposizione per queste procedure complesse.