Inviato da admin il Lun, 06/12/2021 - 16:29 Data Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20222023202420252026 Anno Tipologia di segnalazione Elogio Reclamo Rilievo (indicazione di disservizio) Suggerimento (proposta) Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno19041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010 Anno Documento d'Identità * Carica Allegare scansione dei documenti in pdf o in formato immagine (fronte retro) - consentiti file con estensione .jpg .png .pdf che non superino i 1000 KB L'assenza di tale documentazione comporta il mancato avvio dell'istruttoria da parte dell'Azienda Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 1000 KB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Residente a * Provincia di * Via/Piazza e Nr. civico * CAP * Telefono/Cellulare E-mail Autorizzo l’Ufficio Relazioni con il Pubblico a fornire riscontro sulla segnalazione presentata attraverso uno dei seguenti mezzi * E-mail Posta ordinaria al seguente indirizzo * al seguente indirizzo, Via/Piazza e Nr. civico * Città Provincia di CAP al seguente numero * Dichiarazione * Dichiarando altresì, sotto la propria diretta responsabilità, che la modalità di trasmissione sopra scelta (e-mail, posta) non comporta il rischio di conoscibilità di quanto trasmesso da parte di soggetti non autorizzati, esonerando inoltre l’Ufficio Relazioni con il Pubblico in caso di smarrimento, mancata e/o errata ricezione o diffusione impropria di quanto inviato. Luogo in cui è avvenuto l'evento segnalato * Data dell'evento segnalato * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Anno Descrizione dell'evento segnalato * Altri allegati utili alla segnalazione Carica Consentiti file con estensione .jpg .png .pdf che non superino i 1000 KB Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 1000 KB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. La presente segnalazione è effettuata per conto di (da compilare solo nel caso in cui la segnalazione non riguardi direttamente chi compila il presente modulo, ma un proprio familiare/un’altra persona. In tale ipotesi è necessario compilare il modulo di delega (modulo di delega.pdf) ed allegarlo nel campo di seguito predisposto. L'assenza di tale documentazione comporta il mancato avvio dell'istruttoria da parte dell'Azienda): Cognome Nome Allegare modulo di delega Carica Allegare scansione - consentiti file con estensione .jpg .png .pdf che non superino i 1000 KB Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 1000 KB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Allegare copia del documento d'identità del delegante Carica Allegare scansione dei documenti in pdf o in formato immagine (fronte retro) - consentiti file con estensione .jpg .png .pdf che non superino i 1000 KB Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 1000 KB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Dichiaro * Dichiaro di essere consapevole che le false dichiarazioni, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (D.P.R. 445/2000 T.U. disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa). Il presente form è stato sviluppato esclusivamente per la gestione della presentazione di una segnalazione di un evento avvenuto all’interno dell’Azienda. I dati inseriti nel presente form saranno trattati nel rispetto della normativa sulla privacy. Invia
