Inviato da admin il Lun, 06/12/2021 - 16:29 Data Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20232024202520262027 Anno Tipologia di segnalazione Elogio Reclamo Rilievo (indicazione di disservizio) Suggerimento (proposta) Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno19051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011 Anno Documento d'Identità * Carica Allegare scansione dei documenti in pdf o in formato immagine (fronte retro) - consentiti file con estensione .jpg .png .pdf che non superino i 1000 KB L'assenza di tale documentazione comporta il mancato avvio dell'istruttoria da parte dell'Azienda Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 1000 KB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Residente a * Provincia di * Via/Piazza e Nr. civico * CAP * Telefono/Cellulare E-mail Autorizzo l’Ufficio Relazioni con il Pubblico a fornire riscontro sulla segnalazione presentata attraverso uno dei seguenti mezzi * E-mail Posta ordinaria al seguente indirizzo * al seguente indirizzo, Via/Piazza e Nr. civico * Città Provincia di CAP al seguente numero * Dichiarazione * Dichiarando altresì, sotto la propria diretta responsabilità, che la modalità di trasmissione sopra scelta (e-mail, posta) non comporta il rischio di conoscibilità di quanto trasmesso da parte di soggetti non autorizzati, esonerando inoltre l’Ufficio Relazioni con il Pubblico in caso di smarrimento, mancata e/o errata ricezione o diffusione impropria di quanto inviato. Luogo in cui è avvenuto l'evento segnalato * Data dell'evento segnalato * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Anno Descrizione dell'evento segnalato * Altri allegati utili alla segnalazione Carica Consentiti file con estensione .jpg .png .pdf che non superino i 1000 KB Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 1000 KB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. La presente segnalazione è effettuata per conto di (da compilare solo nel caso in cui la segnalazione non riguardi direttamente chi compila il presente modulo, ma un proprio familiare/un’altra persona. In tale ipotesi è necessario compilare il modulo di delega (modulo di delega.pdf) ed allegarlo nel campo di seguito predisposto. L'assenza di tale documentazione comporta il mancato avvio dell'istruttoria da parte dell'Azienda): Cognome Nome Allegare modulo di delega Carica Allegare scansione - consentiti file con estensione .jpg .png .pdf che non superino i 1000 KB Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 1000 KB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Allegare copia del documento d'identità del delegante Carica Allegare scansione dei documenti in pdf o in formato immagine (fronte retro) - consentiti file con estensione .jpg .png .pdf che non superino i 1000 KB Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 1000 KB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Dichiaro * Dichiaro di essere consapevole che le false dichiarazioni, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (D.P.R. 445/2000 T.U. disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa). Il presente form è stato sviluppato esclusivamente per la gestione della presentazione di una segnalazione di un evento avvenuto all’interno dell’Azienda. I dati inseriti nel presente form saranno trattati nel rispetto della normativa sulla privacy. Invia