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Modulo per la presentazione delle segnalazioni

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L'assenza di tale documentazione comporta il mancato avvio dell'istruttoria da parte dell'Azienda
(inserendo un recapito telefonico si autorizza il personale dell’Ufficio Relazioni con il Pubblico e rapporti con le Associazioni di Volontariato ad un eventuale contatto telefonico per informazioni relative alla presente segnalazione)
(indicare l’Unità Operativa/il reparto/l’ambulatorio/lo sportello, ecc…)
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La presente segnalazione è effettuata per conto di (da compilare solo nel caso in cui la segnalazione non riguardi direttamente chi compila il presente modulo, ma un proprio familiare/un’altra persona. In tale ipotesi è necessario compilare il modulo di delega (modulo di delega.pdf) ed allegarlo nel campo di seguito predisposto. L'assenza di tale documentazione comporta il mancato avvio dell'istruttoria da parte dell'Azienda):

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