Inviato da nicola.rizzati il Lun, 16/12/2024 - 14:29 DOMANDA DOTTORANDI/ASSEGNISTI DI RICERCA DELL’UNIVERSITA’ DI BOLOGNA PER L’AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO DI ATTIVITA’ ASSISTENZIALE PRESSO L’IRCCS AOU DI BOLOGNA Il/La sottoscritto/a Nome: * Cognome: * Nato/a a: * Provincia * il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Anno Residente a: * Via * n° * E-mail * consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall’articolo 76 DPR 445/2000, nel caso di dichiarazioni non veritiere DICHIARA • di essere iscritto con n° * al seguente ordine professionale * della Provincia di * dal (giorno/mese/anno) * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Anno • di essere in possesso del/i seguente/i titolo/i di specializzazione Il presente form è stato sviluppato esclusivamente per effettuare la dichiarazione sostitutiva di certificazione (Art. 46 DPR 445/2000) - Domanda dottorandi/assegnisti di ricerca dell’Università di Bologna per l’autorizzazione all’esercizio di attività assistenziale presso L’IRCCS AOU di Bologna. I dati inseriti nel presente form saranno trattati nel rispetto della normativa sulla privacy. Invio Richiesta
