Inviato da admin il Lun, 06/12/2021 - 16:29 Data Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20232024202520262027 Anno Tipologia di segnalazione * Elogio Reclamo Rilievo (indicazione di disservizio) Suggerimento (proposta) Cognome * Nome * Telefono/Cellulare E-mail * Documento d'Identità * Carica Allegare scansione dei documenti in pdf o in formato immagine (fronte retro) - consentiti file con estensione .jpg .png .pdf che non superino i 1000 KB L'assenza di tale documentazione comporta il mancato avvio dell'istruttoria da parte dell'Azienda Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Autorizzo l’Ufficio Relazioni con il Pubblico a fornire riscontro sulla segnalazione presentata attraverso uno dei seguenti mezzi * E-mail Posta ordinaria al seguente indirizzo, Via/Piazza e Nr. civico * Città * Provincia di * CAP * al seguente numero * Luogo in cui è avvenuto l'evento segnalato * Reparto, Ambulatorio, Padiglione, ecc. Data dell'evento segnalato * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Anno Descrizione dell'evento segnalato * Elogio * Suggerimento * Rilievo * Altri allegati utili alla segnalazione Carica Consentiti file con estensione .jpg .png .pdf che non superino i 10 MB Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Per chi sta effettuando la segnalazione * Se stesso Altri La presente segnalazione è effettuata per conto di (da compilare solo nel caso in cui la segnalazione non riguardi direttamente chi compila il presente modulo, ma un proprio familiare/un’altra persona. In tale ipotesi è necessario compilare il modulo di delega (modulo di delega.pdf) ed allegarlo nel campo di seguito predisposto. L'assenza di tale documentazione comporta il mancato avvio dell'istruttoria da parte dell'Azienda): Allegare modulo di delega * Carica Consentiti file con estensione .jpg .png .pdf che non superino i 10 MB Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Allegare copia del documento d'identità del delegante * Carica Allegare scansione dei documenti in pdf o in formato immagine (fronte retro) - consentiti file con estensione .jpg .png .pdf che non superino i 100 MB Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: jpg jpeg png pdf. Desidero ricevere risposta a questa segnalazione * Sì No Dichiaro * Dichiaro di essere consapevole che le false dichiarazioni, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (D.P.R. 445/2000 T.U. disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa). Inoltre dichiaro, sotto la mia diretta responsabilità, che la modalità di trasmissione scelta per la risposta (e-mail, posta) non comporta il rischio di conoscibilità di quanto trasmesso da parte di soggetti non autorizzati, esonerando inoltre l’Ufficio Relazioni con il Pubblico in caso di smarrimento, mancata e/o errata ricezione o diffusione impropria di quanto inviato. Il presente form è stato sviluppato esclusivamente per la gestione della presentazione di una segnalazione di un evento avvenuto all’interno dell’Azienda. I dati inseriti nel presente form saranno trattati nel rispetto della normativa sulla privacy. Invia
