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Città e indirizzo di residenza: *
Città e indirizzo di domicilio: *
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Che attività lavotrativa svolgi? *
Hai malattie note dell'apparato digerente? Reflusso, colon irritabile, gastrite, poliposi, diarrea, celiachia, emorroidi ecc.: *
Hai altre patologie rilevanti da segnalare? Allergie, malattie autoimmuni , tumori, diabete: *
Hai famigliarità per patologie gastrointestinali? Tumori, sindromi poliposiche ereditarie ecc.: *
Hai recentemente (<6 mesi) eseguito viaggi in paesi tropicali ad alto rischio di malattie trasmissibili? (indicare il paese) *
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