Richiesta motivata per il ritiro di referti e immagini delle prestazioni radiologiche presso lo Sportello Polifunzionale da parte del diretto interessato oppure persona delegata - non iscritti al Servizio Sanitario Nazionale e/o senza Codice Fiscale

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Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445/2000, in qualità di titolare del referto/immagine prestazione radiologica:

INSERIRE I DATI DELLA PERSONA CHE HA ESEGUITO LA PRESTAZIONE