Inviato da admin il Lun, 27/09/2021 - 15:36 1 Start 2 Complete La/Il sottoscritto Cognome * Nome * Rappresentante Legale per Cooperativa/Agenzia/Associazione Nata/o a * il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno Residente/sede legale in * Recapito telefonico * Secondo recapito CHIEDE DI ESSERE INSERITO NEGLI ELENCHI PER ASSISTENZA AGGIUNTIVA NON SANITARIA PRESSO L'AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA. A TAL FINE DICHIARA * di aver preso visione e di impegnarsi alla piena ed integrale applicazione del Regolamento per l’assistenza aggiuntiva non sanitaria nelle Unità Operative di degenza dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna nonchè alla normativa vigente e ai regolamenti in materia di privacy, suicurezza e norme comportamentali di esonerare da ogni responsabilità l'Azienda Ospedaliero-Universitaria nel caso di eventi comportanti un infortunio alla persona assistita e da qualsiasi responsabilità da illecito contrattuale, negligenza, atto illecito, eventuali furti, danneggiamenti o smarrimenti da qualsiasi causa generati, inclusi danni diretti o indiretti, derivanti o correlati all'attività di assistenza aggiuntiva non sanitaria che i propri dipendenti/soci sono in regola con il permesso di soggiorno e comprendono la lingua italiana di essere in possesso della copertura assicurativa richiesta (allegare copia della polizza o autocertificarne gli estremi) di essere in possesso della seguente Partita IVA Partita IVA * Estremi Polizza * copia della polizza Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx. LA/IL SOTTOSCRITTO SI IMPEGNA A COMUNICARE CON IMMEDIATEZZA QUALSIASI MODIFICA INERENTE LA DOCUMENTAZIONE DI CUI AI PUNTI PRECEDENTI NONCHÈ DI FORNIRE, ALLA SCADENZA DELLA POLIZZA ASSICURATIVA, IL RELATIVO CERTIFICATO DI RINNOVO, PENA LA CANCELLAZIONE DAL PREDETTO ELENCO. SI IMPEGNA, INOLTRE, AD INFORMARE I PROPRI DIPENDENTI/SOCI RIGUARDO LE MODALITÀ DI RILEVAZIONE DELLA PRESENZA IN REPARTO, IN VIA DI ADOZIONE, E A FORNIRE AGLI STESSI ADEGUATO TESSERINO DI RICONOSCIMENTO DA ESIBIRE DURANTE LA PRESTAZIONE DEL SERVIZIO. I dati che inserite saranno trattati nel rispetto della normativa sulla privacy. Note Submit
