Inviato da admin il Mer, 16/02/2022 - 09:45 Dati relativi all'Azienda di afferenza dello Specialist Nome legale rappresentante : * Cognome legale rappresentante: * E-mail: * Denominazione Azienda: * Codice Fiscale/Partita IVA: * Dati relativi agli Specialist di prodotto Specialist 1 Nome: * Cognome: * Codice fiscale: * Data inizio attività presso l'Azienda: * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Anno Foto: Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png bmp eps tif pict psd txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit tar zip. Specialist 2 Nome: Cognome: Codice fiscale: Data inizio attività presso l'Azienda: Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Anno Foto: Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png bmp eps tif pict psd txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit tar zip. Specialist 3 Nome: Cognome: Codice fiscale: Data inizio attività presso l'Azienda: Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Anno Specialist 4 Nome: Cognome: Codice fiscale: Data inizio attività presso l'Azienda: Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Anno Foto: Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png bmp eps tif pict psd txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit tar zip. Specialist 5 Nome: Cognome: Codice fiscale: Data inizio attività presso l'Azienda: Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Anno Foto: Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png bmp eps tif pict psd txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit tar zip. Specialist 6 Nome: Cognome: Codice fiscale: Data inizio attività presso l'Azienda: Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Anno Foto: Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png bmp eps tif pict psd txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit tar zip. Specialist 7 Nome: Cognome: Codice fiscale: Data inizio attività presso l'Azienda: Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Anno Foto: Carica Maggiori informazioniI file devono pesare meno di 10 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png bmp eps tif pict psd txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit tar zip. Per ogni Specialist indicare l'assenza conflitto di interessi con strutture del Policlinico: Specialist 1 Specialist 2 Specialist 3 Specialist 4 Specialist 5 Specialist 6 Specialist 7 Per ogni Specialist indicare la presenza copertura assicurativa: Specialist 1 Specialist 2 Specialist 3 Specialist 4 Specialist 5 Specialist 6 Specialist 7 Eventuali note: Privacy e Trattamento dei dati I dati da Lei inseriti nel presente form saranno trattati nel rispetto della normativa sulla privacy. Invia
