Approfondimenti di chirurgia metabolica e dell'obesità

Che cos’è l’obesità

L'obesità è una condizione patologica cronica che consiste in un'alterazione della composizione corporea caratterizzata da un eccesso assoluto o relativo di grasso. L'obesità peggiora la qualità della vita e provoca patologie collaterali gravi di tipo respiratorio, cardiovascolari, osteo-articolari, di tipo neoplastico, che possono ridurre la sopravvivenza media.
Attualmente sono stimati 250 milioni gli obesi nel mondo, con netto incremento negli ultimi 10 anni. In Italia attualmente  il 10-15% degli uomini adulti ed il 15-20% delle donne Italiane superano la soglia dell’obesità. Anche bambini ed adolescenti sono stati investiti dal fenomeno.
Tuttavia solo il 30% degli obesi cerca di dimagrire e, di questi,  solo il 5% di loro si rivolge ad un medico: gli altri si affidano ai consigli dei media e della pubblicità, a volte ingannevoli, spesso con conseguenze tragiche.

Per misurare l’entità dell’obesità viene comunemente utilizzato il calcolo dell’indice di massa corporea (BMI)

Che cos’è la chirurgia bariatrica

La chirurgia bariatrica (dal greco baros, peso) è quella branca della chirurgia che si occupa del trattamento di pazienti affetti da grave e patologico eccesso di peso. L’intervento chirurgico è l’unica forma di trattamento che porta a una guarigione duratura in un elevatissimo numero di casi. Lo scopo della chirurgia bariatrica è quello di ridurre l’assunzione di cibo tramite la diminuzione della capacità gastrica (interventi di restrizione) o di diminuire l’assorbimento di sostanze nutritive da parte dell’intestino (interventi malassorbitivi), o ancora, di dare una sazietà precoce con meccanismo metabolico negli interventi misti.

Che cos’è la chirurgia metabolica

La chirurgia metabolica è quella branca della chirurgia bariatrica che si rivolge al trattamento del diabete mellito di tipo 2 associato all’obesità. ( in casi selezionati anche a partire da BMI >30 kg/m2)

A chi si rivolge

Per i pazienti di età compresa tra i 18 ed i 65 anni la chirurgia bariatrica è indicata:

  • se hanno un BMI maggiore di 40 Kg/m2;
  • se hanno un BMI compreso  tra 35 e 40 Kg/m2 in presenza di comorbilità che, presumibilmente, possono migliorare o guarire a seguito della notevole e persistente perdita di peso ottenuta con l’intervento (malattie del metabolismo, patologie cardiorespiratorie, gravi malattie articolari, gravi problemi psicologici, ecc.).

    Per essere candidati all’intervento i pazienti devono avere nella loro storia clinica un fallimento di un corretto trattamento medico (mancato o insufficiente calo ponderale; scarso o mancato mantenimento a lungo termine del calo di peso).
    Il BMI che viene preso in considerazione, per essere candidabile all'intervento di chirurgia bariatrica,  è il massimo raggiunto dal paziente nella sua storia clinica.

Controindicazioni

  • assenza di un periodo di trattamento medico verificabile;
  • paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di follow-up;
  • disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e del comportamento alimentare valutati da uno psichiatra o psicologo dedicato (a meno che non vi siano diverse, specifiche e documentate indicazioni da parte dei suddetti componenti del team);
  • alcolismo e tossicodipendenza,
  • malattie correlate a ridotta spettanza di vita;
  • pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato supporto familiare e sociale.

Cos’è importante sapere

La chirurgia dell’obesità non ha scopi estetici e il suo principale scopo è quello di prevenire e/o correggere i problemi medici connessi
Non esiste un intervento ideale e tutti gli interventi proposti presentano aspetti positivi e negativi.
Non esiste nessun intervento chirurgico privo di possibili complicanze.
Qualsiasi intervento per la terapia dell’obesità può quindi avere complicanze medico-chirurgiche a volte gravi e anche potenzialmente mortali, sia nel corso dell’intervento sia nel decorso post-operatorio. Nel corso dei mesi e degli anni successivi si possono verificare altre complicanze che possono richiedere un nuovo intervento chirurgico.

Ogni intervento presuppone da parte del paziente l’impegno a effettuare periodici controlli clinici concordati con il Centro. Questi sono indispensabili non solo per ottenere migliori risultati ma anche per ridurre le complicanze precoci, medie e tardive.

Tutti gli interventi vengono eseguiti in anestesia generale e, se possibile, in regime laparoscopico (cioè non con un «taglio» sulla pancia, ma con delle piccole incisioni da cui si introducono una videocamera e degli appositi strumenti all’interno dell’addome.

Sleeve gastrectomy

In questo intervento viene asportata gran parte dello stomaco tramite una sezione verticale. Il cibo quindi si deposita nel tubulo gastrico residuo per poi proseguire nell’intestino normalmente. L’intervento quindi non cambia in alcun modo il funzionamento dello stomaco ma la sua capacità, che risulta irreversibilmente ridotta.

Bypass gastrico su ansa alla roux

In questo intervento viene creata una piccola tasca gastrica capace di determinare un senso di sazietà precoce, non collegata al resto dello stomaco ma direttamente all’intestino. In questo modo gran parte dello stomaco e del duodeno rimane escluso dal passaggio di cibo, lasciando tuttavia a disposizioni molti altri metri di intestino tenue per assorbire i nutrimenti.

Bypass gastrico a singola anastomosi (minibypass gastrico)

In questo intervento un tasca gastrica simile a quella del bypass ma più lunga viene collegata direttamente all’intestino dterminando l’esclusione di un tratto intestinale compreso tra 150 e 250 cm. Dato l’effetto malassorbitivo, seppur modesto, saranno necessari controlli frequenti dopo l’operazione per monitorare eventuali carenze vitaminiche o deficit nutrizionali.

Interventi di revisione, conversione e restaurazione

Talvolta un intervento bariatrico può non risultare efficace nella perdita di peso: in casi selezionati l’anatomia può essere nuovamente modificata chirurgicamente al fine di indurre una ripresa del calo ponderale. Talvolta, inoltre , può essere necessario intervenire chirurgicamente per il trattamento di complicanze legate all’intervento stesso, andando a ripristinare l’anatomia nativa.

Il team multidisciplinare

L’Equipe multidisciplinare, che rappresenta il requisito fondamentale del centro per un approccio globale al paziente, ha il compito di selezionare adeguatamente i candidati alla chirurgia bariatrica e seguirli nel loro percorso pre e post operatorio, fornendo adeguati supporti clinico assistenziali nell’ambito di una stretta collaborazione con il Medico di Medicina Generale, prevedendo percorsi personalizzati in relazione ai vari gradi di complessità.
Nel team collaborano il chirurgo, l’internista/endocrinologo, il dietista/nutrizionista, e lo psicologo/psichiatra. Altri specialisti (cardiologi, pneumologi, otorinilaringoiatri, anestesisti) possono essere interpellati per consulenze in caso di necessità specifiche del paziente.

Chirurgia plastica

Talvolta  dopo il calo di peso, possono esitare eccedenze cutanee (soprattutto a livello dell’addome, delle braccia, delle cosce e del seno) responsabili di limitazioni funzionali o frequenti irritazioni. In casi selezionati , se il calo di peso è stato sufficiente e si è ormai raggiunta una stabilità del peso da almeno 6 mesi, è possibile effettuare interventi di plastica cutanea (ad es. addominoplastica o brachioplastica) sempre in regime di SSN.

Centro di malattie del metabolismo

Talvolta l’ingresso nel percorso bariatrico non conduce direttamente all’intervento chirurgico: alcuni pazienti hanno bisogno di un percorso preparatorio sia di tipo cognitivo/ comportamentale in previsione dell’eventuale intervento. Il centro di malattie del metabolismo offre a questo scopo percorsi singoli o di gruppo (talvolta collaborando con strutture private convenzionate per ricoveri a scopo riabilitativo ed educativo nutrizionale).
Anche nel post-operatorio può essere necessario un supporto aggiuntivo dal punto di vista nutrizionale/motivazionale/psicologico per rafforzare o incrementare i risultati ottenuti con l’intervento: il centro offre programmi specifici anche in tal senso.

L'accesso

Visita chirurgica o endocrinologica  (vedi sezione «come mettersi in contatto») su invio del MMG o del medico specialista. Se il paziente presenta i requisiti fondamentali per  un eventuale trattamento bariatrico, esso viene preso in carico e inviato alla visita multidisciplinare

Visita multidisciplinare

Un equipe formata da chirurgo, endocrinologo/internista, dietista e psicciatra/psicologo valuteranno in senso globale il paziente e la sua idoneità all’intervento.
In particolare il chirurgo valuterà la fattibilità dell’intervento e spiegherà dettagliatamente al paziente i diversi tipi di trattamento; l’endocrinologo/internista valuterà lo stato di salute globale del paziente evidenziando eventuali criticità cliniche o metaboliche da trattare prima di arrivare alla chirurgia; il dietista svolgerà un accurata analisi del comportamento alimentare  consigliando, se necessario, specifici programmi dietetici da mettere in atto già prima dell’intervento. Infine lo psicologo/psichiatra valuterà  l’eventuale presenza di patologie psichiatriche non ben compensate che controindichino l’intervento o ancora la presenza di disagi psichici che possano rendere necessario un supporto psicologico/comportamentale prima o dopo l’intervento.
Qualora non venissero identificate  controindicazioni all’intervento, si procederà all’esecuzione di esami ematici specifici, studio radiologico del transito esofago-gastrico , esofagogastroscopia ed ecografia dell’addome.

Giudizio conclusivo

Una volta svolte tutte le visite necessarie e gli esami strumentali, il team multidisciplinare si riunisce per la discussione dei casi e  sancisce l’idoneità definitiva alla chirurgia, decidendo inoltre quale intervento nello specifico verrà effettuato sulla base delle caratteristiche del paziente.
Non sempre il giudizio è positivo: talvolta il team decide di annullare il progetto chirurgico per presenza di condizioni sfavorevoli o vere e proprie controindicazioni. Altre volte decide di mettere in atto  trattamenti di tipo medico (dieta, percorsi di rieducazione alimentare, supporto psicologico) rinviando a un secondo momento la chirurgia.

Pre-ricovero

Il paziente candidato alla chirurgia  viene convocato presso l’ospedale dove effettuerà l’intervento (generalmente  1-2 settimane prima della data fissata per l’intervento) per eseguire, nel corso di una giornata, gli esami di stratificazione del rischio operatorio (esami ematici, rx torace, ECG) e la valutazione anestesiologica (la quale ha il compito di indicare l’eventuale necessità del monitoraggio in terapia intensiva dopo l’intervento)

Ricovero

L’ingresso in reparto (ospedale di Bentivoglio o Policlinico di Sant'Orsola) è previsto il pomeriggio prima del giorno dell’intervento o la mattina stessa. Dopo l’intervento il paziente potrà essere monitorato qualche ora in Recovery Room e poi essere ritrasferito nel reparto di degenza oppure, qualora necessario, verrà trattenuto in terapia intensiva post-operatoria per almeno una notte.
Se non vi sono problematiche cliniche di rilievo il paziente eseguirà rx tubo digerente il primo giorno dopo l’intervento e verrà dimesso il giorno successivo con indicazioni dietetiche specifiche.

Follow Up

E’ previsto un controllo ambulatoriale per la rimozione dei punti di sutura circa 10 giorni dopo l’intervento. Il paziente è poi atteso per controllo chirurgico a un mese dall’intervento. Le visite di follow up medico-nutrizionale sono programmate a 3-6-12-18-24 e 36 mesi dall’intervento. Durante tali visite verrà controllato che il calo di peso sia valido e salutare e che non vi siano carenze particolari agli esami ematici di controllo. Se necessario potranno essere previste visite o esami aggiuntivi. Una costante partecipazione ai controlli è fondamentale per la buona riuscita dell’intervento e per il mantenimento del calo di peso ottenuto.