Unità operativa Cardiochirurgia
Cos’è?
La valvola aortica regola il flusso fra il ventricolo sinistro e il resto dell’organismo mettendo in comunicazione il cuore con l’aorta, l’arteria più grande del nostro corpo. Normalmente è costituita da tre lembi (o cuspidi) ed è alloggiata nella radice aortica. La valvola aortica può ammalarsi e diventare stenotica o insufficiente, oppure steno-insufficiente.
LA STENOSI VALVOLARE AORTICA
La stenosi valvolare aortica avviene quando le cuspidi valvolari aortiche diventano rigide e non sono in grado di aprirsi completamente nella fase di sistole ventricolare: l’area valvolare si riduce provocando un ostacolo progressivo al passaggio di sangue. Come risultato il cuore deve aumentare la sua forza per essere in grado di eiettare il giusto volume di sangue attraverso la valvola stenotica. Questo si traduce in un aumento della pressione intraventricolare e un aumento della massa muscolare del ventricolo (ipertrofia concentrica ventricolare sinistra). L’ipertrofia ventricolare è solo un meccanismo di compenso che alla lunga diventa insufficiente; il ventricolo quindi inizia a dilatarsi e a perdere forza di contrazione riducendo la gittata cardiaca.
Le cause più comuni di stenosi valvolare aortica sono, in ordine di frequenza:
- degenerativa, legata all’età e anche alla patologia aterosclerotica
- malformazioni congenite, come ad esempio la valvola aortica bicuspide (una valvola con due lembi invece di tre)
- legata alla malattia reumatica.
La stenosi valvolare aortica è una malattia che progredisce lentamente ma come accade spesso in medicina, nelle sue ultime fasi la velocità di progressione aumenta in maniera esponenziale. Ciò giustifica il perché nelle fasi iniziali, che possono durare anni, non ci siano sintomi, sia perché la patologia non raggiunge la severità sia perché i meccanismi di compenso riescono a sopperire le necessità dell’organismo.
I sintomi caratteristici della stenosi valvolare aortica sono l’angina (dolore toracico), la sincope (svenimento) e la dispnea (fame d’aria). Quando la stenosi aortica diventa sintomatica la prognosi in termini di sopravvivenza subisce un importante declino, se non si esegue l’intervento chirurgico.
Come si cura?
La stenosi valvolare aortica viene trattata con la sostituzione della valvola malata mediante l’utilizzo di protesi valvolari meccaniche o biologiche. Presso il nostro centro la chirurgia della valvola aortica può essere effettuata sia per via sternotomica tradizionale che per via miniinvasiva attraverso una ministernotomia (o sternotomia incompleta).
L’INSUFFICIENZA VALVOLARE AORTICA
Cosa è?
Si parla di insufficienza aortica quando la valvola nella fase di chiusura (diastole cardiaca) non riesce ad essere continente e provoca un rientro (rigurgito) di sangue dall’aorta al ventricolo sinistro. L’aumento di volume che il ventricolo sinistro deve fronteggiare dopo ogni battito cardiaco determina la dilatazione ventricolare. Ciò dà luogo, con il tempo, ad affaticamento cardiaco con riduzione della forza di contrazione e quindi della gittata cardiaca. Il sintomo più frequente è la dispnea ingravescente, seguita da episodi di angina e da sincope.
Le cause più comuni di insufficienza aortica si possono dividere in:
- Congenite: si nasce con una valvola anormale che degenera più facilmente e velocemente di una valvola normoconformata. Capostipite delle valvulopatie aortiche congenite per la sua frequenza e variabilità di presentazione è la valvola aortica bicuspide (che presenta due lembi invece che i normali tre)
- Acquisite:
- Patologia delle cuspidi di per sé (dovuta ad esempio a: endocardite, traumi, febbre reumatica, danno post radioterapia.)
- Patologie della radice aortica e aorta ascendente che deformano la valvola provocando la mancata coaptazione dei lembi (dovute ad esempio a: aneurismi, Sindrome di Marfan (link), patologie del tessuto connettivo, dissezione aortica.)
Indipendentemente dalla causa, l’insufficienza valvolare aortica può presentarsi in maniera acuta o cronica.
Come si cura?
Per quanto riguarda il tipo di trattamento chirurgico, ciò dipende dal tipo di patologia sottostante all’insufficienza valvola aortica: nei casi in cui ci sia un coinvolgimento esclusivo delle cuspidi valvolari aortiche il trattamento prevede in genere la sostituzione valvolare aortica con protesi meccanica o biologica; qualora invece i lembi valvolari sono intatti è possibile, in casi selezionati, eseguire un intervento riparativo. In questo caso l’obbiettivo dell’intervento è quello di riparare il meccanismo di insufficienza valvolare. Nella maggior parte dei casi la dilatazione della radice aortica comporta l’allontanamento dei lembi valvolari con conseguente perdita di coaptazione degli stessi. L’intervento chirurgico consiste nella sostituzione della radice aortica con conservazione della valvola aortica.
Valvola aortica transcatetere
Il trattamento TAVI sta per Transcatheter Aortic Valve Implantation (Impianto di Valvola Aortica Transcatetere).
Si tratta di una tecnica che permette l’impianto di una protesi valvolare aortica senza l’utilizzo della circolazione extracorporea e senza fermare il cuore. L’accesso chirurgico di prima scelta è attraverso le arterie femorali. Nei casi dove l’approccio vascolare non è adeguato, per malattia intrinseca delle arterie o per dimensioni troppo piccole delle stesse, si può optare per altri approcci quali il transsucclavio, il transanonimo, il transaortico e il transapicale. Indipendentemente dell’approccio, quello che accomuna la procedura TAVI è:
- La non necessità di utilizzare la circolazione extracorporea in quanto non è un intervento a “cielo aperto” dove il cuore deve essere fermato
- La non asportazione della valvola nativa malata. Si tratta infatti di un impianto di protesi “intravalvolvare”, non di una sostituzione valvolare aortica.
E’ un tipo di procedura che viene riservata a casi selezionati che vengono discussi in Heart Team.
Per l’impianto di una protesi transcatetere è necessario utilizzare una speciale sala operatoria di ultima generazione chiamata sala “ibrida”. La sala ibrida accomuna le caratteristiche della sala operatoria tradizionale a quelle di un laboratorio di emodinamica. Presso il nostro centro sono presenti due sale ibride dotate di apparecchiature all’avanguardia.
