Inviato da santorsola il Mar, 20/12/2022 - 14:34 Page 1 of 4 I campi che presentano l'asterisco (*) sono obbligatori. Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445/2000, in qualità di titolare del referto/immagine prestazione radiologica: INSERIRE I DATI DELLA PERSONA CHE HA ESEGUITO LA PRESTAZIONE Nome: * Cognome: * Data di nascita: * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Anno Codice fiscale: * codice alfanumerico di 16 caratteri Indirizzo di residenza: * Comune di residenza: * Provincia: * Codice di avviamento postale: * Recapito telefonico: * E-mail: * Avanti
