Amiloidosi cardiaca

Le amiloidosi sono un ampio gruppo di malattie accomunate dal deposito tra le cellule dell’organismo di una sostanza proteica - detta amiloide - che comporta un progressiva disfunzione d’organo. Nell’amiloidosi cardiaca, l’amiloide di deposita tra le cellule del cuore causando l’ispessimento delle pareti del cuore e delle valvole cardiache. Quasi tutti i casi di amiloidosi cardiaca (>95%) sono dovuti all’accumulo della transtiretina o delle catene leggere delle immunoglobuline.  

1. Transtiretina (ATTR) – La transtiretina è una proteina normalmente presente nel sangue, prodotta principalmente a livello epatico, deputata al trasporto in circolo della tiroxina e del retinolo. Riconosciamo due forme di amiloidosi ATTR
   • la forma ereditaria (hereditary TTR amyloidosis, hATTR) causata da mutazioni nel gene della transtiretina che rendono la proteina instabile, favorendone il deposito nei tessuti. Le manifestazioni cliniche sono variabili e talora il coinvolgimento neurologico è predominante; 
   • la forma non ereditaria (wild type TTR amyloidosis, wtATTR), tipica del maschio di età avanzata, in cui la proteina si deposita pur in assenza di mutazioni genetiche che comportino una sua anomalia strutturale. Può associarsi alla sindrome del tunnel carpale, che in genere precede di anni l’interessamento cardiaco.
2.  Catene leggere delle immunoglobuline (AL). L’amiloidosi AL è dovuta ad una malattia ematologica (discrasia plasmacellulare) in cui un clone di plasmacellule produce anticorpi (le catene leggere delle immunoglobuline) in eccesso che si aggregano e si depositano nei tessuti sotto forma di amiloide. Il cuore è l’organo più frequentemente coinvolto a cui si associa frequentemente l’interessamento di altri organi: rene, fegato, sistema nervoso periferico, cute.

Il processo infiltrativo a livello cardiaco porta a progressivo ispessimento delle pareti cardiache (ipertrofia) che rendono il cuore poco elastico e incapace di accogliere il sangue come avviene normalmente. Man mano che la malattia avanza viene pregiudicata anche la capacità del cuore di contrarsi adeguatamente. Assieme al coinvolgimento del muscolo cardiaco possono verificarsi alterazioni del ritmo elettrico del cuore (aritmie) che possono richiedere l’utilizzo di anticoagulanti (fibrillazione atriale) o l’impianto di un pace-maker in caso di bradiaritmie (cioè quando la frequenza cardiaca è più bassa del normale). 
L’infiltrazione delle valvole cardiache, può comportare l’incontinenza della valvola stessa (insufficienza) o un suo ristringimento (stenosi). Frequente è l’associazione della amiloidosi wtATTR con la stenosi valvolare aortica.  

I sintomi con i quali l’amiloidosi cardiaca può manifestarsi sono:

• dispnea, cioè fatica di respiro, prima durante lo sforzo e poi a riposo man mano che la malattia si aggrava;
• accumulo di liquidi nelle gambe ed in addome dovuto alla ritenzione di liquidi;
• riduzione della tolleranza allo sforzo ed astenia (cioè affaticamento) legato ad un ridotto apporto di sangue ai tessuti;
• sincope, cioè perdita transitoria di conoscenza, dovuta alla comparsa di aritmie o alla presenza di una stenosi valvolare aortica severa.

Manifestazioni extra-cardiache

• insufficienza renale;
• sindrome del tunnel carpale;
• disfunzione erettile;
• alterazioni sensoriali all’estremità degli arti inferiori;
• disturbi gastrointestinali;
• epatomegalia (da interessamento del fegato);
• macroglossia (aumento delle dimensioni della lingua);
• porpora periorbitale;
• ortostasi: riduzione della pressione arteriosa al passaggio dalla posizione seduta a quella eretta, per disfunzione del sistema nervoso autonomico. 

Il sospetto clinico nasce dai sintomi riferiti dal paziente, dalle alterazioni riscontrate all’elettrocardiogramma, all’ecocardiogramma e dalla risonanza magnetica cardiaca. La diagnosi eziologica viene poi posta sulla base dei risultati degli

• esami di laboratorio (dosaggio sierico delle catene libere leggere, immunofissazione delle proteine sieriche e urinarie) per ricercare un’eventuale produzione anomala di immunoglobuline,
• scintigrafia ossea total body, che mostra una captazione del radiofarmaco nei pazienti con amiloidosi da transtiretina.

A seconda dei casi può essere necessario eseguire una biopsia di un organo affetto o del grasso periombelicale per confermare la diagnosi.

La terapia cardiologica, comune a tutte le forme di amiloidosi cardiaca, mira alla gestione dello scompenso cardiaco, della fibrillazione atriale e delle bradiritmie. Il trattamento specifico differisce a secondo della causa di malattia.
Per l’amilodosi ATTR è disponibile un trattamento specifico che agisce stabilizzando la proteina (transtiretina), riducendone il deposito, con miglioramento dei sintomi e del rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco. Sono in corso di studio diversi altri farmaci volti a ridurre il deposito di transtiretina con diversi meccanismi d’azione.
Nelle forme di amiloidosi ATTR ereditarie, inoltre, è possibile ricorrere al trapianto di fegato (o combinato fegato/cuore), in quanto il fegato è la sede principale di produzione della transtiretina mutata.
Per la forma di amiloidosi AL il trattamento mira a curare la malattia ematologica attraverso chemioterapia e/o trapianto di cellule staminali autologhe.