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Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita PMA di II° livello

Le tecniche di PMA (Procreazione Medicalmente Assistita) di II livello sono più complesse rispetto a quelle di I livello e vengono utilizzate nei casi di infertilità più grave (ad esempio ostruzione tubarica, grave infertilità maschile) o quando si sono verificati fallimenti ripetuti di altri trattamenti. Si parla di fecondazione in vitro, in quanto il processo avviene in laboratorio (fecondazione extracorporea). Una volta recuperati i gameti femminili, ossia gli ovociti (mediante pick-up ovocitario o OPU), e i gameti maschili, cioè gli spermatozoi, mediante raccolta del liquido seminale, si procede con una delle seguenti tecniche: FIVET (fecondazione in vitro embryo transfer): spermatozoi ed ovociti vengono posti insieme in una piastra con terreno di coltura adatto, permettendo agli spermatozoi di penetrare l’ovocita in modo naturale. ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo): un singolo spermatozoo viene selezionato e iniettato direttamente all’interno dell’ovocita. Viene riservata ai casi di grave infertilità maschile, come l’astenozoospermia e/o la teratozoospermia severa. Il programma di procreazione medicalmente assistita con fecondazione extracorporea comprende varie fasi: La terapia di stimolazione ovarica verrà valutata con il medico durante la visita di programmazione della terapia. La terapia inizierà a domicilio con la somministrazione delle gonadotropine per l’induzione della crescita follicolare multipla. La paziente si presenterà presso i nostri ambulatori per il primo controllo ecografico e dosaggio ematico dell’estradiolo nel giorno indicato. La risposta ai farmaci verrà valutata dai medici con monitoraggi ecografici e prelievi ematici seriati. Il numero di controlli ecografici ed ormonali varia da paziente a paziente, la media è di circa 3-4 nell’arco del periodo di trattamento. La durata media complessiva dell’intera terapia gonadotropinica è di mediamente due settimane. Quando i follicoli raggiungono il diametro ottimale, alla paziente viene somministrata la terapia per l’induzione della maturazione ovocitaria. Il prelievo degli ovociti viene programmato circa 34-36 ore dopo. Il prelievo degli ovociti (pick up ovocitario o OPU) viene eseguito mediante aspirazione follicolare transvaginale ecoguidata, in anestesia (sedazione cosciente o sedazione profonda). Gli ovociti prelevati verranno inseminati in vitro, previa preparazione del campione di liquido seminale del proprio partner (fecondazione omologa) o donato (fecondazione eterologa) mediante adatte tecniche di trattamento. È possibile che l'inseminazione debba essere eseguita con tecnica ICSI (inseminazione intracitoplasmatica dello spermatozoo) se ritenuto necessario. Gli embrioni verranno mantenuti in coltura per un numero di giorni variabile tra 2 e 6 fino al momento dell’eventuale transfer. Il numero di embrioni da trasferire in utero verrà valutato in base alle caratteristiche della paziente e degli embrioni ottenuti. Il transfer degli embrioni viene eseguito in regime ambulatoriale. Eventuali embrioni sovrannumerari, se ritenuti idonei, verranno crioconservati. Nel caso di ovociti sovrannumerari, se ritenuti idonei, saranno crioconservati. Nel caso di rischio elevato di sindrome da iperstimolazione ovarica, gli ovociti e/o gli embrion i saranno crioconservati e si procederà a scongelamento, eventuale inseminazione e transfer embrionale in un ciclo successivo.

Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita PMA di III° livello

Le tecniche di III livello sono procedure chirurgiche avanzate utilizzate per il recupero di spermatozoi in caso di infertilità maschile severa, come nei casi di azoospermia (assenza di spermatozoi nell’eiaculato). Queste tecniche sono spesso utilizzate quando altre opzioni di trattamento come l’inseminazione artificiale o la FIVET/ICSI non sono praticabili a causa della mancanza di spermatozoi nel seme. Le due principali tecniche di III livello per il recupero degli spermatozoi sono TESE e MESA. TESE (Testicular Sperm Extraction) La TESE è una procedura chirurgica che consiste nell’aspirazione di spermatozoi direttamente dai testicoli. Viene generalmente utilizzata in pazienti con azoospermia non ostruttiva, dove la produzione di spermatozoi è compromessa, ma gli spermatozoi sono ancora presenti a livello testicolare. Procedura: Il paziente viene sottoposto ad anestesia Viene pratica una piccola incisione nel testicolo per prelevare una porzione di tessuto testicolare Il tessuto prelevato viene esaminato in laboratorio per identificare gli spermatozoi, che possono essere utilizzati per la FIVET o l’ICSI. MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) La MESA è una tecnica microchirurgica utilizzata per prelevare spermatozoi dall’epididimo, una struttura che trasporta gli spermatozoi prodotti nei testicoli. Viene utilizzata nei casi di azoospermia ostruttiva, dove c’è un blocco nelle vie seminali che impedisce agli spermatozoi di raggiungere l’eiaculato, ma la produzione di spermatozoi è comunque normale a livello testicolare (ad esempio infertilità post-chirurgica, malformazioni congenite dei dotti deferenti). Procedura: Il paziente viene sottoposto ad anestesia Viene effettuata una piccola incisione nell’area epididimale per aspirare gli spermatozoi attraverso un microscopio chirurgico Gli spermatozoi prelevati vengono utilizzati immediatamente per una tecnica di ICSI per fecondare gli ovociti Per ulteriori informazioni consultare anche la pagina dell’SSD Andrologia (Prof. F. Colombo).

Tenolisi per dito a scatto

La tenolisi rappresenta una delle principali procedure chirurgiche impiegate nel trattamento del dito a scatto. L’intervento, effettuato in regime di anestesia locale, consiste nella sezione ed apertura del legamento posto alla base del dito, la puleggia tendinea.

Terapia con rituximab

Nell’ultimo decennio in Italia è stato approvato l’utilizzo del farmaco biologico anti-CD20 rituximab in pazienti affetti da pemfigo con malattia grave e refrattaria alle terapie convenzionali. In casi particolari può essere utilizzato anche in altre patologie bollose autoimmuni resistenti alle terapie finora approvate.

Terapia degli ipertiroidismi

Per la cura dell’ipertiroidismo sono disponibili tre alternative: la terapia farmacologica, il trattamento chirurgico e la terapia radiometabolica con Iodio-131. La terapia farmacologica in genere viene praticata per un periodo di tempo variabile da 6 a 12 mesi. Se al termine del trattamento viene rilevata un’impennata degli ormoni tiroidei (ossia, una recidiva), tale approccio deve tuttavia essere considerato non efficace. La terapia chirurgica, che consiste nell’asportazione chirurgica della ghiandola tiroidea, viene solitamente riservata ai pazienti che presentano un gozzo con noduli abbastanza voluminosi e iperfunzionanti. La terapia radiometabolica con Iodio-131, infine, ha un ruolo fondamentale nella cura dell’ipertiroidismo e si effettua nei casi di pazienti per i quali è controindicata (o non efficace) la terapia farmacologica. Per la Terapia si utilizza il radioiodio in quantitativi personalizzati variabili (comunque non superiori a 600MBq) che vengono calcolati al momento della somministrazione in base al tipo di patologia, al volume della tiroide e all’intensità di captazione del radioiodio misurata mediante il Test di Captazione. Le cellule tiroidee concentrano quasi tutto lo iodio che viene introdotto nell’organismo specie con gli alimenti. Lo iodio radioattivo segue lo stesso destino metabolico e quindi dopo essere stato ingerito viene concentrato in gran parte dalle cellule tiroidee: la quota rimanente viene eliminata pochi giorni, con le urine. In genere, già dopo la prima somministrazione, il radioiodio si dimostra efficace anche se a volte per ottenere l’obbiettivo prefissato è necessario somministrare due o tre dosi. In rari casi la terapia con radioiodio può provocare un transitorio peggioramento dell’ipertiroidismo della durata di alcuni giorni e curabile con terapia farmacologica. La somministrazione terapeutica di radioiodio richiede pochi minuti. Se associata al Test di captazione del radioiodio, tuttavia, la durata della procedura si estende a 3 ore.

Terapia della SBS con “fattori trofici intestinali”

La sindrome dell’intestino corto (in inglese “short bowel syndrome”, spesso abbreviato nella sigla SBS) è caratterizzata dal malassorbimento intestinale delle sostanze nutritive contenute negli alimenti. Tale quadro clinico è conseguente all’asportazione chirurgica di tutto o di una parte dell’intestino, un intervento che può essere reso necessario da diverse patologie congenite o acquisite. Nei 12-24 mesi successivi all’asportazione l’intestino residuo reagisce migliorando la sua capacità di assorbimento. Questo fenomeno, che prende il nome di “adattamento intestinale”, non è però sempre sufficiente: diversi pazienti non raggiungono infatti quel livello di assorbimento necessario a mantenere il normale stato di idratazione e nutrizione dell’organismo, e devono quindi ricorrere alla nutrizione parenterale domiciliare. Per migliorare la capacità di assorbimento può quindi essere prescritta la somministrazione di fattori trofici intestinali, farmaci in grado di “potenziare” il processo di adattamento intestinale spontaneo post-operatorio. Attualmente, l’unico fattore trofico intestinale approvato per la terapia della sindrome dell’intestino corto nell’adulto e nel bambino di età maggiore di un anno è la teduglutide, un analogo dell’ormone intestinale GLP-2 (glucagon-like peptide-2). Questo principio attivo viene somministrato tramite iniezione sottocutanea una volta al giorno. La terapia viene eseguita a domicilio direttamente dal paziente, adeguatamente istruito dagli specialisti del Centro. Sono allo studio analoghi del GLP-2 la cui somministrazione può essere effettuata ogni 3-7 giorni. La terapia con teduglutide è indicata in pazienti in nutrizione parenterale domiciliare per insufficienza intestinale dovuta a sindrome dell’intestino corto, che hanno completato il periodo di adattamento intestinale spontaneo post-operatorio e che non presentino controindicazioni al trattamento. La valutazione della candidabilità del paziente alla terapia prevede lo studio dell’intestino residuo per escludere la presenza di polipi e tumori e di stenosi (restrizioni che impediscono il regolare passaggio di nutrienti e liquidi nel canale alimentare) tramite l’esecuzione di indagini endoscopiche (colonscopia e gastroscopia) e radiologiche (entero-rinonanza magnetica o entero-TC). Il paziente deve essere disponibile per controlli ambulatoriali frequenti nei primi 6 mesi di terapia (mediamente ogni 2 settimane i primi due mesi, poi mensilmente).

Terapia fotodinamica

La terapia fotodinamica (PhotodynamicTherapy o PDT) è una metodica di cura dermatologica che permette di trattare diverse condizioni patologiche a carico cutaneo: acne, lesioni dovute a fotodanneggiamento, cheratosi attiniche, lesioni pre-tumorali e tumorali. La terapia fotodinamica si basa sull’applicazione di una sostanza fotosensibilizzante (acido amminolevulinco in crema) e dell’effetto che la luce ha su questa sostanza. La fototerapia può essere eseguita tramite l’utilizzo di una lampada UV ad emissione di luce artificiale o tramite l’utilizzo della luce solare (Day Light). Nel primo caso il paziente viene esposto ad una sorgente di luce artificiale in ambulatorio per un tempo di circa 10-25 minuti nel secondo caso il paziente dopo l’applicazione della crema fotosensibilizzante è invitato a recarsi all’aperto per un paio d’ore per poi ritornare in ambulatorio dove verrà rivalutato e poi fatto sciacquare dalla crema precedentemente applicata.

Terapia immunosoppressiva nelle malattie renali immuno-mediate

La terapia immunosoppressiva è una terapia farmacologica che impiega gli immunosoppressori, farmaci mirati ad inibire l’attività del sistema immunitario. Normalmente la risposta immunitaria difende l’organismo da agenti estranei potenzialmente pericolosi, come i batteri che causano infezioni, i virus come quello dell’influenza, o cellule tumorali che crescono in modo incontrollato. Gli agenti estranei hanno sulla loro superficie delle molecole chiamate antigeni. Questi segnalano la loro presenza alle cellule del sistema immunitario, che reagisce producendo anticorpi (proteine specifiche che si legano agli antigeni e attivano la riposta difensiva dell’organismo volta a neutralizzare ed eliminare l’agente estraneo). Nelle patologie autoimmuni questo meccanismo è alterato e il sistema immunitario riconosce erroneamente come estranei i tessuti sani e funzionanti del corpo e li aggredisce causando infiammazione e danneggiandoli. L’immunosoppressione serve dunque a bloccare o ridurre questo attacco anomalo. Nel trapianto, invece, l’organo del donatore viene correttamente riconosciuto come estraneo dal sistema immunitario del ricevente. In questo caso si tratta di una risposta fisiologica che deve essere però controllata per prevenire il rigetto acuto e cronico dell’organo trapiantato. Esistono diverse classi di immunosoppressori disponibili. La scelta del farmaco, o della combinazione di farmaci, e del dosaggio viene stabilita dal medico in base all’obiettivo terapeutico, alle caratteristiche del paziente e alla sua storia clinica, cercando di ridurre al minimo gli effetti collaterali. La somministrazione può avvenire per via orale o endovenosa. La durata della terapia è variabile e dipende dalla patologia e dalla risposta individuale. In alcune malattie che si ripresentano nel tempo può prevedere una fase intensiva iniziale seguita da una di mantenimento.