Ginecologia e fisiopatologia della riproduzione umana

La Laparoscopia è una tecnica chirurgica, minimamente invasiva, eseguita in anestesia generale che permette di "vedere" all'interno dell'addome attraverso uno strumento chiamato laparoscopio; strumento, della grandezza di 10 mm e dotato di fibre ottiche attraverso le quali viaggia la luce, collegato ad una telecamera che proietta su un monitor le immagini della cavità addominale. 

La chirurgia laparoscopica richiede piccole incisioni nell'addome (solitamente quattro) attraverso le quali è possibile eseguire interventi di chirurgia maggiore. La prima di queste incisioni è effettuata nell'ombelico. Un laparoscopio (uno strumento simile a un telescopio) viene introdotto attraverso questa incisione e collegato a una piccola videocamera. L'immagine viene così visualizzata su uno schermo televisivo situato in sala operatoria. Muovendo il laparoscopio all'interno della cavità pelvica, è possibile ottenere un ingrandimento di 6x.

Dopo l'inserimento del laparoscopio attraverso l'ombelico, vengono eseguite altre due o tre piccole incisioni sull'addome, di solito lungo la linea sovrapubica. Per completare l'intervento possono essere inseriti, attraverso tali incisioni, elettrodi, laser, strumenti e suture. Questi strumenti sono molto piccoli (da 1.5 a 4.5 mm di diametro).

Al confronto, la chirurgia laparotomica (tecnica utilizzata dalla maggior parte dei ginecologi) richiede un'incisione addominale che solitamente misura dai 5 agli 11 cm di lunghezza. Questa incisione è orizzontale o verticale. Questa lunga incisione è necessaria ai ginecologi per usare gli strumenti chirurgici standard. Tale procedura richiede un lungo ricovero, maggior dolore post operatorio, una più lunga degenza, un maggior numero di complicazioni rispetto allo stesso intervento effettuato in laparoscopia.

I vantaggi della chirurgia laparoscopica rispetto alla laparotomica sono indiscutibili. Le pazienti sottoposte a intervento laparoscopico rimangono ricoverate una o più notti in ospedale, in base al tipo di intervento eseguito. Il ritorno alle normali attività in seguito a laparoscopia avviene dalle 3 alle 5 settimane prima rispetto allo stesso intervento eseguito per via laparotomica. L'esperienza delle pazienti evidenzia un minor dolore post operatorio, un ricovero più breve e confortevole, un decorso tanto ridotto quanto migliore, e anche minor costo per la sanità pubblica.

Perché allora sono così pochi gli interventi ginecologici effettuati in laparoscopia? La risposta è relativamente semplice. Gli interventi di chirurgia maggiore in laparoscopia sono, per la maggior parte dei ginecologi chirurghi, difficili da apprendere. Il ginecologo deve eseguire molti piccoli interventi in laparoscopia per sviluppare l'esperienza necessaria per eseguire interventi chirurgici più complessi, deve effettuare gli interventi regolarmente per sviluppare e mantenere competenza.

Con il termine "laparotomia" intendiamo le tecniche chirurgiche che si esplicano attraverso un'incisione lungo la parete addominale.

Tale incisione misura di solito da 4 a 12 pollici: può essere effettuata orizzontalmente Pfannesteel o sec Joel Coein (bikini) o verticalmente fino all'ombelico a volte attorno ed oltre (Ombelico-pubica, xifo-pubica). In ogni caso l'incisione si estenderà nello spessore della parete addominale e durante l'intervento sarà tenuta aperta con valve metalliche, permettendo così al chirurgo di utilizzare entrambe le mani e gli strumenti all'interno della cavità addominale. Proprio tale incisione è responsabile del dolore post operatorio riferito dalle pazienti, di un più lungo ricovero, circa 5 o 6 settimane, e di un significativo numero di complicanze post intervento. Per tale motivo spesso sono necessarie dalle 4 alle 6 settimane per ottenere guarigione completa e quindi per permettere alle pazienti di tornare alle normali attività.

Queste ferite spesso si infettano, si riaprono, esitano in antiestetiche cicatrici. Uno fra i maggiori vantaggi della chirurgia laparoscopica è proprio quello di evitare grosse incisioni e complicanze associate.

La chirurgia addominale detta "a cielo aperto" consiste nell'apertura della cavità addominale mediante incisione della parete addominale che a seconda del tipo d'intervento chirurgico e della patologia da trattare può essere eseguita con incisione trasversale o longitudinale.

Per via laparotomica vengono comunemente eseguiti gli interventi di isterectomia semplice e/o allargata, con linfoadenectomia per patologia neoplastica. Inoltre sempre per via laparotomica si eseguono interventi di isterectomia per fibromatosi uterina, miomectomie, asportazioni di cisti ovariche complesse, interventi ricostruttivi, per malformazioni dell'apparato genitale, tagli cesarei, sacropessia per prolassi e colposospensioni in donne giovani.

La chirurgia vaginale consiste nell'approccio all'intervento chirurgico per via vaginale. E' considerata la madre di quella addominale in quanto è stata la prima via chirurgica utilizzata e standardizzata e si è dimostrata molto valida in passato per la ridotta mortalità postoperatoria e per il sensibile miglioramento dell' outcome postoperatorio della paziente.

La chirurgia per via vaginale non solo comporta meno rischi rispetto alla via addominale ma è anche generalmente preferita dalla paziente perché meno invasiva. Infatti la chirurgia per via vaginale permette una ripresa postoperatoria più rapida, provocando meno dolore, un minor tempo di ricovero ed inoltre non lascia cicatrici visibili, aspetto che risulta di grande importanza dal punto di vista estetico. Inoltre la laparotomia rispetto alla chirurgia vaginale presenta una maggior percentuale di complicanze come ematomi e ascessi a livello della sutura. Oggi si assiste al ricorso sempre maggiore alla chirurgia laparoscopica, che ha preso il posto della laparotomia nella competizione con la chirurgia vaginale. Infatti l'approccio laparoscopico si dimostra altrettanto valido nel ridurre i tempi di ricovero e di ripresa della paziente alla sua normale attività quotidiana così come nel preservare l'immagine corporea della paziente, lasciando cicatrici di dimensioni molto ridotte. Oggi inoltre la laparoscopia ha soppiantato la via chirurgica vaginale per molte patologie annessiali, poiché consente un intervento più preciso e sicuro a livello annessiale. Si è sviluppata inoltre una nuova tecnica chirurgica che consiste nell'unione della tecnica laparoscopica e vaginale: è la chirurgia vaginale assistita laparoscopicamente.

L'isterectomia per via vaginale, che consiste nell'asportazione dell'utero per via vaginale, è un intervento fondamentale dell'ambito di questo tipo di chirurgia.

Le pazienti obese o quelle con patologie respiratorie e/o cardiache e/o con patologie della emocoagulazione sono preferibilmente operate per via vaginale. Al contrario le pazienti con problemi alle articolazioni dell'anca e della colonna vertebrale e/o con accesso vaginale molto ristretto possono trovare controindicazioni in questa via chirurgica. Le possibili complicanze intraoperatorie sono rappresentate dal sanguinamento, dalla perforazione degli organi pelvici (vecica e intestino) e dall'impossibilità di estrazione dell'utero. Tra le complicanze postoperatorie si possono verificare emorragie, infezioni e formazione di fistole.

Di solito le pazienti dopo l'intervento hanno un tempo di ripresa abbastanza rapido, potendosi in genere alzare dal letto la sera stessa. La ripresa della motilità intestinale in genere avviene nel giro di 24-48 ore.

Il trattamento del prolasso genitale può essere eseguito sia per via laparotomica, sia per via laparoscopica che per via vaginale. Il razionale dell'intervento per via vaginale è quello di ricostruire il core centrale fibroso del perineo e correggere la diastasi del muscolo elevatore. Il secondo obbiettivo è quello di ripristinare la tensione affinché si ottenga la normale trasmissione delle pressioni. Le indicazioni all'intervento dipendono strettamente dalla paziente che è la sola che conosce bene la sintomatologia. Dopo l'intervento si raccomanda un periodo di convalescenza di 6 settimane. I casi di recidiva alla prima visita postoperatoria sono pochi. Le recidive a distanza di tempo in genere sono invece dovute all'invecchiamento delle strutture di sostegno pelviche e perineali. Tra le complicanze postoperatorie la più importante è rappresentata dai problemi urinari, come l'incontinenza da stress e la difficoltà di svuotamento della vescica.

Il cerchiaggio vaginale è un intervento che viene eseguito in genere per via vaginale e che trova indicazione nelle pazienti con incontinenza cervico-istmica. Infatti permette attraverso due diverse tecniche (la tecnica di Shirodkar e la tecnica di McDonald) di chiudere il collo dell'utero e di ridurre i rischi di aborto tardivo e/o parto precoce nelle donne con questa patologia. Gli interventi eseguibili per via vaginale sono molteplici. La chirurgia della cervice uterina, in particolare la conizzazione, consiste nell'asportazione di un cono di tessuto della cervice uterina ed in genere è indicato quando il Pap-test e la colposcopia evidenziano una lesione sospetta che può andare incontro a trasformazione cancerosa. Può essere eseguita mediante il semplice uso del bisturi oppure mediante il laser o ancora attraverso un'ansa elettrica.

L'isteroscopia è il processo di visualizzare ed intervenire nella cavità endometriale mediante un approccio transvaginale. Grazie alla sua sicurezza ed efficacia, l'isteroscopia operativa è diventata un intervento comune nella pratica ginecologica.

Il suo sviluppo affonda le radici nel lavoro di Pantaleoni, che per primo eseguì la procedura di endoscopia uterina nel 1869. E' divenuta una procedura molto utilizzata intorno agli anni '70, grazie all'introduzione di nuove tecniche e di una strumentazione moderna.

L'isteroscopio è un lungo e sottile telescopio connesso ad una sorgente luminosa che permette l'illuminazione dell'area da visualizzare. Una telecamera è collegata all'ottica per trasferire l'immagine in uno schermo e renderla facilmente visualizzabile da parte dell'operatore. Insieme all'ottica vi è un sistema di distensione della cavità uterina che utilizza un mezzo di natura liquida, di solito si tratta di una soluzione a base di cloruro di sodio che viene pompata attraverso l'isteroscopio e, distendendo l'utero, consente la visualizzazione della cavità endometriale e la possibilità di intervenire in un'area di maggiori dimensioni.

L'isteroscopia è una tecnica chirurgica minimamente invasiva che può essere usata per diagnosticare e trattare molte patologie intrauterine ed endocervicali. Oggi inoltre, grazie alle innovazioni tecnologiche,l'isteroscopia può essere eseguita ambulatoriamente non solo nella fase diagnostica, ma anche in quella chirurgica (asportazione di polipi endometriali,di sinechie, di setti uterini e di miomi di dimensioni ridotte e totalmente intracavitari).

Strumenti chirurgici specifici permettono di trattare processi flogistici e neoformazioni del canale (polipi e fibromi), stenosi cervicali e beanze istmiche. Una volta superato l'orifizio uterino interno, si procede alla visione della cavità uterina, prima in panoramica e poi in dettaglio. La cavità può essere alterata dalla presenza di patologie organiche endocavitarie (polipi e miomi) che vengono asportate, di sinechie che vengono lisate mediante forbici ed infine di malformazioni congenite (setto e substetto uterino) che vengono trattati mediante incisione.

Le indicazioni al trattamento chirurgico isteroscopico sono:

• sineche (presenza di aderenze all'interno della cavità uterina)
• anomalie mülleriane
• polipi endometriali
• fibromiomi sottomucosi
• ostruzione tubarica prossimale
• rimozione di IUD (dispositivo intrauterino)

Le controindicazioni assolute all'intervento sono rappresentate da:

• mestruazione in atto
• carcinoma del collo dell'utero

Le controindicazioni relative all'intervento sono rappresentate dalla gravidanza.

L'isteroscopia operativa può essere considerato un intervento vero e proprio che presenta pochi rischi se eseguito da un operatore esperto e con una tecnica rigorosa. La perforazione uterina è una complicanza che si verifica circa nell'1% dei casi.

Le complicanze settiche sono molto rare, in genere sono dovute ad infezioni precedenti o alla incompleta sterilità degli strumenti chirurgici. Infine vi sono complicanze legate al mezzo di distensione, in particolare la sindrome da intravasazione, che consiste nell'emodiluizione del sangue accompagnata da ipoprotidemia e iponatremia.

Se non viene trattata questa modificazione biologica, può portare a gravi conseguenze, come l'edema polmonare.

Utilizzando una pressione di irrigazione inferiore a 60 mmHg, controllando il bilancio dei liquidi ed eseguendo l'intervento in tempi abbastanza rapidi si può prevenire questa complicanza.

La chirurgia robotica rappresenta l’ultima frontiera nel trattamento mini invasivo delle patologie ginecologiche benigne e maligne.

La possibilità di avere una visione tridimensionale del campo operatorio, 4 bracci meccanici che muovono la telecamera e gli strumenti endoscopici e la grande possibilità di movimento di questi ultimi permettono al chirurgo di operare con una recisione superiore a quella della laparoscopia tradizionale insieme ad una riduzione dei tempi operatori, una minor perdita ematica intraoperatoria, una più breve degenza con una migliore qualità di vita ed un ottimo risultato estetico.

Il chirurgo seduto ad una consolle guarda il campo operatorio attraverso un monitor dedicato e muove gli strumenti usando due joystick con le mani e due pedali con i piedi. Tutti i movimenti dell’operatore vengono eseguiti dai bracci meccanici in tempo reale e senza tremori.

Attualmente la chirurgia robotica ginecologica rappresenta il trattamento più valido e meno invasivo di interventi complessi come l’asportazione radicale dell’utero e dei linfonodi pelvici e lomboaortici per patologia maligna o il trattamento dell’endometriosi profonda.

L'insegnamento e la formazione degli Studenti in Medicina e Chirurgia, degli Specializzandi in Ginecologia e Ostetricia e dei Medici Specialisti, (la cui continua presenza è quindi prevista in tutto l'ambito assistenziale della UO) sono obiettivi istituzionali e irrinunciabili per l'UO.