Chirurgia del tratto alimentare ed urgenze

Raffaella Lacava

Elisabetta Zaniboni

Patrizia Davalli

Franco Elia

Morbo di Crohn

Il morbo di Crohn è una malattia infiammatoria cronica che può interessare qualsiasi tratto dell’apparato gastrointestinale. Nella maggior parte dei casi si caratterizza per la comparsa di ulcere nell’intestino tenue e nel colon, ma l’infiammazione può colpire anche le altre sezioni dell’intestino, il tratto perianale, lo stomaco, l’esofago e la bocca.

Diabete mellito di tipo 2

È la tipologia più comune di diabete, malattia autoimmune caratterizzata dalla presenza di una quantità eccessiva di zuccheri nel sangue. Più comunemente identificato come Diabete di tipo 2, in questa forma della patologia il pancreas riesce a produrre l’insulina, l’ormone deputato alla regolazione degli zuccheri, ma in quantità insufficiente.

Diverticolite

I diverticoli sono delle estroflessioni dell’intestino, ossia dei piccoli ripiegamenti a forma di sacca della parete interna. Quando si infiammano si parla di diverticolite.

Ernia crurale

L’ernia crurale, anche conosciuta come ernia femorale, è una particolare tipologia di ernia addominale: consiste nello slittamento di un viscere, ossia di una struttura interna all’addome (nella maggior parte dei casi brevi porzioni di intestino o tessuto adiposo), nel canale femorale, breve condotto situato in corrispondenza dell’inguine. È dovuta ad un difetto della parete addominale.

Ernia ombelicale

L’ernia ombelicale si caratterizza per la fuoriuscita di una porzione dei visceri intestinali attraverso i muscoli addominali, all’altezza della zona ombelicale.

Ernia inguinale (primitiva o recidiva)

L’ernia inguinale consiste nella fuoriuscita di uno o più visceri addominali (organi interni all’addome, nella maggior parte dei casi porzioni di intestino) dalla loro sede naturale. È conseguenza dell’indebolimento della parete addominale e si manifesta sotto forma di un rigonfiamento verso l’esterno che emerge nella zona inguinale.

Anoscopia

L’anoscopia è un esame invasivo che permette di valutare le condizioni delle parei dell’ano e della parte inferiore del retto. Prevede l’utilizzo dell’anoscopio, un cilindro di plastica flessibile lungo circa una decina di centimetri e dotato di luce e telecamera in punta. Tale dispositivo, che è collegato ad un monitor presente in sala, viene inserito per via anale e consente di visualizzare la mucosa ano-rettale del paziente. La procedura è indolore ma può provocare fastidio e disagio nel paziente. Dura all’incirca una quindicina di minuti ed è preceduta da un’esplorazione anorettale, nel corso della quale il medico controlla con un dito la presenza di eventuali restringimenti o rigidità del canale anale. Il paziente viene quindi invitato a sistemarsi correttamente sul lettino, in posizione laterale sinistra o inginocchiato. Prima di introdurre l’anoscopio, lo strumento deve essere ben lubrificato con un apposito gel. Nel corso della procedura è molto importante la collaborazione del paziente: il medico, infatti, può invitarlo a contrarre i muscoli in modo da simulare l’atto dell’evacuazione o, al contrario, chiedergli di respirare lentamente.

Colonscopia

La colonscopia (o retto-colonscopia) è un esame strumentale che consente di osservare la superficie delle pareti interne del colon e del retto. Viene realizzata attraverso il colonscopio, una sottile sonda flessibile dotata di telecamera (in grado di trasmettere le immagini in tempo reale ad un monitor) e di un canalino interno (utilizzabile, se necessario, per l’inserimento di pinze e strumenti utili per eventuali procedure operative, come la polipectomia). Tale dispositivo viene inserito per via anale e fatto risalire a ritroso per esplorare l’intestino crasso. Se necessario e comunque quando possibile, l’esame può essere esteso anche all’ultima parte del piccolo intestino: in questo caso si parla di colonscopia con ileoscopia retrograda. L’esame dura circa 15-20 minuti, salvo esigenze ulteriori. Il paziente viene invitato a sdraiarsi sul fianco raccogliendo le ginocchia al petto, dopodiché il medico procede con l’esplorazione digitale dell’ano per lubrificare e escludere la presenza di ostacoli. Una volta completati questi passaggi, il colonscopio viene inserito per via anale pompando una piccola quantità d’aria all’interno dell’intestino. Se necessario nel corso dell’esame possono essere prelevati frammenti di tessuto per una successiva analisi in laboratorio. L’aria viene immessa per distendere le pareti del colon e permettere quindi un’esplorazione più efficace dell’intestino, ma può determinare un senso di gonfiore addominale e rendere l’esame sgradevole per il paziente. Anche il superamento di alcune curve intestinali può determinare un momentaneo dolore. È importante che il paziente riferisca costantemente le sue sensazioni in modo da completare l’esame nella massima sicurezza. L’eventuale sedazione cosciente viene eseguita a discrezione del medico, in casi altamente selezionati.

Rettosigmoidescopia

La rettosigmoidoscopia è una particolare tecnica di esplorazione diagnostiche che permette di vedere e analizzare le pareti dell’ultimo tratto dell’intestino, ossia del sigma e del retto. Si basa sull’impiego dell’endoscopio, uno strumento tubolare flessibile largo quanto un dito, lungo dai 15 ai 25 centimetri a seconda di quanto si desideri andare in profondità e dotato di luce e telecamera in punta. Tale dispositivo è collegato ad un monitor presente in sala e nel corso dell’esame viene inserito per via anale. La procedura è semplice, non dolorosa (anche se può creare qualche fastidio e disagio) e dura una quindicina di minuti. In genere il paziente viene fatto stendere sul lettino con gomiti e ginocchia appoggiate a terra e fondoschiena alzato (posizione genupettorale). Dopo una prima esplorazione con un guanto di gomma lubrificato per escludere la presenza di eventuali restringimenti, quindi, il medico procede con l’inserimento dell’endoscopio per via anale. Durante la procedura all’interno del retto e del sigma viene introdotta aria in modo da distendere le pareti intestinali e facilitare l’esecuzione dell’esame.

Gastrectomia

La gastrectomia è un intervento chirurgico che consiste nella rimozione dello stomaco. Si parla di gastrectomia totale quando lo stomaco viene asportato completamente, mentre di gastrectomia parziale quando la resezione interessa solo la parte inferiore dell’organo. L’operazione, che avviene in regime di anestesia generale e dura anche diverse ore, può essere eseguita con il metodo tradizionale o mediante laparoscopia. Nel primo caso i chirurghi praticano un’incisione di diversi centimetri a livello dell’addome, estraendo lo stomaco seguendo la cosiddetta tecnica “a cielo aperto”. L’intervento in laparoscopia, invece, risulta di gran lunga meno invasivo poiché le incisioni praticate sul paziente sono di dimensioni decisamente più contenute, e servono unicamente ad introdurre la strumentazione necessaria. In entrambi i casi la gastrectomia può prevedere anche la rimozione dei tessuti limitrofi interessati dalla malattia e deve necessariamente essere completata con il ripristino della continuità dell’apparato digerente. La rimozione totale dello stomaco, infatti, richiede la connessione dell’esofago al piccolo intestino, mentre la gastrectomia parziale prevede la congiunzione della parte superiore dello stomaco con l’intestino tenue.

Pelvectomia

La pelvectomia è un intervento chirurgico altamente invasivo che prevede l’asportazione di diverse strutture dell’apparato genitale. La rimozione degli organi è poi seguita da un’operazione ricostruttiva, che ha lo scopo di ripristinare la funzionalità urinaria e intestinale. Nello specifico, la pelvectomia può consistere nell’asportazione della vescica, dell’utero e della vagina (pelvectomia anteriore), dell’intestino (pelvectomia posteriore) o di tutti gli organi contenuti nelle pelvi (pelvectomia totale). L’operazione chirurgica può durare anche diverse ore, e viene eseguita in regime di anestesia generale.

Colecistectomia

La colecistectomia è un intervento chirurgico che consiste nell’asportazione della cistifellea (anche detta colecisti), la sacca del sistema digerente preposta all’accumulo della bile proveniente dal fegato. L’operazione può essere eseguita sia con tecnica “a cielo aperto” sia in via laparoscopica. Nel primo caso il chirurgo pratica un unico taglio di una quindicine di centimetri a livello dell’addome, lavorando poi direttamente sugli organi sottostanti. Si tratta del cosiddetto taglio tradizionale, sempre meno praticato al giorno d’oggi in quanto molto particolarmente invasivo e impattante a livello estetico (in seguito all’intervento rimane una cicatrice piuttosto estesa sull’addome). A meno che non esistano controindicazioni specifiche, infatti, i medici scelgono sempre più spesso la tecnica laparoscopica, che consente di asportare la cistifellea evitando ampie incisioni: il chirurgo, infatti, si limita ad aprire alcuni fori di piccolo diametro, in modo da introdurre all’interno della cavità addominale una telecamera e gli strumenti necessari a praticare l’incisione. In entrambi i casi l’intervento viene eseguito in anestesia generale.

Colectomia

La colectomia è un intervento chirurgico che consiste nella rimozione parziale o completa del colon, ossia di un tratto dell’intestino crasso. Tale operazione prevede ovviamente anche una fase di chirurgia ricostruttiva, in modo da ripristinare la continuità del tubo digerente. A volte, oltre al colon, è necessario rimuovere anche il retto: in questo caso si parla di protocolectomia. In tutti i casi, l’operazione viene eseguita in anestesia generale e può durare diverse ore. La procedura chirurgica può essere eseguita in due diversi modalità: per via laparotomica o per via laparoscopica. Non si tratta di una distinzione esclusivamente tecnica, dal momento che la scelta del tipo di procedura ha conseguenze sull’invasività dell’intervento e sui tempi di recupero. Colectomia a cielo aperto (o laparotomica). Si tratta della via più tradizionale e, oggigiorno, meno utilizzata, in quanto particolarmente invasiva. In questo caso, infatti, l’asportazione parziale o completa del colon viene portata a termine aprendo un’incisione di diversi centimetri nell’addome. Attraverso questa apertura i chirurghi operano direttamente sul tubo digerente. Colectomia laparoscopica. A differenza della chirurgia laparotomica, l’approccio laparoscopico non prevede l’apertura di un’unica grande incisione, ma bensì la creazione di fori di più piccole dimensioni (sempre a livello dell’addome) attraverso cui i medici infilano i propri strumenti. L’intervento viene quindi portato a termine grazie all’ausilio di uno strumento ottico flessibile dotato di luce e telecamera. Grazie a questo dispositivo, che è collegato ad un monitor presente in sala operatoria, i chirurghi possono procedere alla rimozione degli organi. I chirurghi scelgono l’approccio migliore tenendo conto dello stato di salute del paziente, delle dimensioni del tratto di colon da asportare e delle caratteristiche della patologia che ha reso necessario l’intervento. In entrambi i casi, comunque, è necessario ricostruire la continuità intestinale per permette il transito e l’espulsione delle feci. Anche questo passaggio prevede più opzioni: Ricongiungzione dei segmenti di colon rimanenti: in questo caso il passaggio delle feci e la defecazione vengono ripristinati in maniera molto simile alla normalità, in quanto la chirurgia ricostruttiva si limita a riconnettere le rimanenti porzioni dell’intestino crasso. Colostomia: con questa procedura, al contrario, i chirurghi collegano il tratto di colon rimanente con un’apertura creata a livello dell’addome. Tale apertura è collegata ad un contenitore di raccolta delle feci. Ileostomia: come suggerisce anche il nome, questa tecnica e molto simile alla precedente e viene utilizzata in caso di rimozione totale del colon. In questo caso l’apertura a livello dell’addome viene collegata con l’ileo, la parte finale dell’intestino tenue. Connessione del piccolo intestino all’ano: quest’ultima opzione viene scelta in caso di rimozione del colon e del retto, e consiste nella connessione diretta dell’ileo all’ano. In ogni caso, l’operazione viene eseguita in anestesia generale e può avere una durata variabile tra le tre e le sei ore.

Proctocolectomia

La proctocolectomia è un intervento chirurgico che consiste nella rimozione completa del colon e del retto, i due tratti terminali dell’intestino digerente. Tale operazione prevede ovviamente anche una fase di chirurgia ricostruttiva, in modo da ripristinare l’espulsione delle feci. Viene eseguita in anestesia generale e può durare diverse ore. La procedura chirurgica può essere eseguita in due diversi modalità: per via laparotomica o per via laparoscopica. Non si tratta di una distinzione esclusivamente tecnica, dal momento che la scelta del tipo di procedura ha conseguenze sull’invasività dell’intervento e sui tempi di recupero. Proctocolectomia a cielo aperto (o laparotomica). Si tratta della via più tradizionale e, oggigiorno, meno utilizzata, in quanto particolarmente invasiva. In questo caso, infatti, l’asportazione del colon e del retto viene portata a termine aprendo un’incisione di diversi centimetri nell’addome. Attraverso questa apertura i chirurghi operano direttamente sul tubo digerente. Proctocolectomia laparoscopica. A differenza della chirurgia laparotomica, l’approccio laparoscopico non prevede l’apertura di un’unica grande incisione, ma bensì la creazione di fori di più piccole dimensioni (sempre a livello dell’addome) attraverso cui i medici infilano i propri strumenti. L’intervento viene quindi portato a termine grazie all’ausilio di uno strumento ottico flessibile dotato di luce e telecamera. Grazie a questo dispositivo, che è collegato ad un monitor presente in sala operatoria, i chirurghi possono procedere alla rimozione degli organi. I chirurghi scelgono l’approccio migliore tenendo conto dello stato di salute del paziente, delle dimensioni del tratto di colon da asportare e delle caratteristiche della patologia che ha reso necessario l’intervento. In entrambi i casi, comunque, è necessario ricostruire la continuità intestinale per permette il transito e l’espulsione delle feci. In genere tale passaggio viene completato connettendo il tratto terminale dell’intestino tenue (ileo) all’ano. 

Marco Bisello

Antonio Caira

Giacomo Calini

Maurizio Coscia

Dajana Cuicchi

Marco Del Governatore